泮托拉唑和奧曲肽聯(lián)合治療肝硬化并靜脈曲張破裂出血的110例療效分析

(廣西賀州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 廣西賀州 542800)

食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥,來(lái)勢(shì)兇,出血量大,死亡率高達(dá)50%[1],我科自2008年8月至2010年8月聯(lián)合應(yīng)用拌托拉唑和奧曲肽治療肝硬化并靜脈曲張破裂出血110例,取得了較好效果,并與單獨(dú)應(yīng)用泮托拉唑或奧曲肽組進(jìn)行比較,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

均選擇我科2008年8月至2010年8月病例,根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超、CT等確診為肝硬化,均于病情穩(wěn)定后及時(shí)行電子胃鏡檢查診斷為食管或(和)胃底靜脈曲張破裂出血110例,隨機(jī)分為治療組(37倒)和對(duì)照組A(37例)、對(duì)照組B(36例)。患者均表現(xiàn)為突然嘔大量暗紅色血液,大便暗紅或柏油樣大便。治療組37例,男26例,女l1例,年齡31～68歲,平均51歲;有明確肝炎后肝硬化病史28例,有酒精性肝硬化病史9例,輕度出血(出血總量＜500mL/24h)13例,中度出血(出血總量500～1000mL/24h)14例,重度出血(出血總量＞1000mL/24h)10例。對(duì)照組A37例,男24例,女13例,年齡28～65歲,平均49歲,有明確肝炎后肝硬化病史27例,有酒精性肝硬化病史10例;輕度出血l7例,中度出血11例,重度出血9例。對(duì)照組B36例,男22例,女14例,年齡29～71歲,平均52歲,有明確肝炎后肝硬化病史24例,有酒精性肝硬化病史12例;輕度出血l5例,中度出血12例,重度出血9例;3組治療前年齡、性別、肝硬化的病程、就診時(shí)肝功能情況、出血嚴(yán)重程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

3組均在補(bǔ)充血量、禁食、護(hù)肝、控制感染、糾正電解質(zhì)紊亂、防治肝性腦病等綜合治療的基礎(chǔ)上用藥。治療組:在此基礎(chǔ)上建立另一條通路給予:奧曲肽首次劑量為0.1mg靜脈緩注,繼而以生理鹽水40mL+奧曲肽0.4mg持續(xù)微量泵泵入(4mL/h),用藥72h,出血停止后維持48h;同時(shí)泮托拉唑注射液40mg作首劑靜脈推注,每隔12h靜脈滴注40mg,連用3d。對(duì)照組A單用奧曲肽,用法同治療組。對(duì)照組B單用泮托拉唑,用法同治療組。開(kāi)始治療后監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、出血量、出血控制時(shí)間及藥物不良反應(yīng)等。并注意復(fù)查患者血常規(guī)、大便潛血、肌酐、尿素氮、肝功能。

1.3 療效判定

判定止血標(biāo)準(zhǔn):符合以下任一項(xiàng)均被認(rèn)為出血停止:(1)胃管內(nèi)抽出胃液清亮;(2)無(wú)嘔血、黑便,或大便隱血試驗(yàn)陰性,血壓平穩(wěn),血紅蛋白無(wú)進(jìn)行性下降;(3)胃鏡證實(shí)出血已停止。再出血:經(jīng)治療后止血,大便已轉(zhuǎn)黃,血壓及脈搏恢復(fù)正常,停止治療后48h內(nèi)又有出血征象。判斷療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:24h出血停止;有效:24～72h出血停止;無(wú)效:72h后繼續(xù)出血者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3組治療有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組療效及止血時(shí)間(表1、表2)

表1 3組療效比較

表2 3組止血時(shí)間比較[例(%)]

由表2可見(jiàn),治療組在24h內(nèi)止血成功率為79.4%,而對(duì)照組A為48%,對(duì)照組B為56%,止血有效所需時(shí)間治療組明顯短于對(duì)照組A和對(duì)照組B。

2.2 不良反應(yīng)

治療組僅1例出現(xiàn)輕度上腹不適,對(duì)照組均未出現(xiàn)明顯副作用,治療后3組均未出現(xiàn)肝、腎功能損害,3組副作用發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血常常表現(xiàn)為出血量大、易引起休克、肝昏迷等并發(fā)癥,病情兇險(xiǎn),嚴(yán)重危及患者的生命。臨床表現(xiàn)以嘔血和黑便或血便為主、伴有不同程度的血壓下降和血紅蛋白降低。傳統(tǒng)治療肝硬化并發(fā)上消化道出血的方法包括三腔二囊管壓迫止血及使用垂體后葉素靜脈注射等。三腔二囊管壓迫止血效果肯定,缺點(diǎn)是患者耐受性差,痛苦大,一旦解除氣囊壓迫再出血率高及壓迫部位易發(fā)生潰瘍等并發(fā)癥;三腔雙囊管壓迫放氣后約60%會(huì)再出血[2]。垂體后葉素靜脈注射加滴注,可通過(guò)收縮內(nèi)臟動(dòng)靜脈、降低門脈壓力而止血,止血成功率為50%～70%,但復(fù)發(fā)率高,且藥物本身可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如門脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成、冠狀動(dòng)脈血管收縮等[3],對(duì)一些合并冠心病者甚至可誘發(fā)其心力衰竭、心肌梗死。李允亮[4]認(rèn)為應(yīng)用垂體后葉素及三腔管治療上消化道出血應(yīng)當(dāng)逐步淘汰。急診外科手術(shù)病死率高,手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)極大[5]。內(nèi)鏡下注射硬化劑、套扎已成為近年來(lái)治療的首選方法,但對(duì)于基層醫(yī)院,由于技術(shù)及設(shè)備等的原因,藥物治療仍為首選方法[6],降低門靜脈及食管靜脈壓力是止血的關(guān)鍵[7],因此選用安全、有效的藥物治療才是搶救該類患者的首要措施。

奧曲肽為人工合成的八肽環(huán)化合物,是天然生長(zhǎng)抑素的衍生物,近年來(lái)臨床已較廣泛用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,奧曲肽能減少門脈主干血流量25%～30%,降低門脈壓12.5%～16.7%。從而降低食道曲張的血流和壓力達(dá)到止血目的,是目前治療食道靜脈曲張最佳藥物[8]。奧曲肽主要作用:(1)選擇性地直接作用于血管平滑肌,能選擇性減少門靜脈及肝臟血流,降低門脈壓力,并能減少奇靜脈內(nèi)血流,從而減少食管胃底曲張靜脈內(nèi)血量,降低食管胃底靜脈內(nèi)壓力,使破裂的食管胃底靜脈出血得以控制;(2)抑制胃泌素和胃酸以及蛋白酶的分泌,刺激黏液分泌;(3)通過(guò)抑制胰高血糖素分泌間接阻斷血管擴(kuò)張,引起門脈系統(tǒng)血流量和血流速度降低,進(jìn)而引起門脈壓力下降而達(dá)到止血的目的;(4)增加食管下括約肌的張力,減少胃液反流,防止血凝塊脫落,從而減輕出血及再出;(5)促進(jìn)血小板的凝集和血塊的收縮。奧曲肽不僅能降低門靜脈壓力,減少側(cè)支循環(huán)血流量,有效控制出血,同時(shí)還具有廣泛的生物活性,無(wú)垂體后葉素所致的血管不良反應(yīng)。

泮托拉唑是新一代苯并咪唑類質(zhì)子泵抑制劑,吸收后濃集在壁細(xì)胞微管內(nèi),能與胃壁細(xì)胞內(nèi)的H-K-ATP酶不可逆結(jié)合,從而抑制胃酸分泌,使胃內(nèi)pH迅速達(dá)到6.0以上,造成完全無(wú)酸狀態(tài),使血小板聚集,加速凝血,迅速止血,并使胃蛋白酶失活,增進(jìn)胃黏膜血流,增強(qiáng)胃黏膜防御能力,穩(wěn)定已形成的血痂,防止再出血。

我們采用泮托拉唑和奧曲肽聯(lián)合治療肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血,分別與單用奧曲肽、單用泮托拉唑治療肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血相比,治療組與對(duì)照組A、B組24h內(nèi)止血時(shí)成功率分別為79.4%、48%、56%,總有效率分別為91.9%、67.6%和69.4%。治療組與對(duì)照組24h內(nèi)止血成功率、總有效率比較、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與對(duì)照組A、B相比,24h內(nèi)止血時(shí)間明顯縮短,總有效率明顯提高。而3組副作用發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組A止血無(wú)效時(shí)加用泮托拉唑,對(duì)照組B止血無(wú)效時(shí)加用奧曲肽均可在48h內(nèi)控制出血;奧曲肽與泮托拉唑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用,止血效果更好[9]。

綜上所述,泮托拉唑聯(lián)用奧曲肽治療肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血,與單用奧曲肽、單用泮托拉唑治療肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血相比,療效更為滿意,未發(fā)現(xiàn)明顯副作用,安全性高,可作為治療肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血作為首選的止血措施。

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