連續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎18例臨床觀察

(常德市石門縣人民醫院 湖南石門 415300)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者生命體征多不穩定,常常并發多臟器功能不全,發展迅速,病死率高。目前臨床多主張早期以非手術治療為主,后期出現繼發感染后采用手術治療的“個體化治療方案”和“綜合治療體系”[1]。2008年6月至2010年10月,我院在常規綜合治療的基礎上采用連續性血液凈化療法治療重癥急性胰腺炎患者18例,取得了滿意的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例,其中男24例,女12例,年齡26～76歲,平均44歲;發病病因:膽源性4例,暴飲暴食23例,高脂血癥3例,不明原因6例。所有病例的臨床表現、生化檢查均符合2004年“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”的診斷標準[2]。

1.2 治療方法

(1)對照組采用如下綜合治療手段:動態監護體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、CVP;禁食及胃腸減壓;擴充血容量,糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調;胃管鼻飼生大黃促進腸蠕動,腹部皮硝外敷;抑制胰腺分泌,應用抑酸劑,生長抑素與激素聯合應用,應用抗生素,改善胰腺微循環;采用全胃腸外營養(TPN)和胃鏡引導下腸內營養支持(EN),有膽道梗阻者,行逆行胰膽管造影術。(2)觀察組在對照組的基礎上采用連續性血液凈化(CRRT):采用CVVH模式,應用Bater公司BM25床邊血濾機,血濾器為dialog+7105072,用低分子肝素抗凝,采用南京軍區PORT配方置換液。根據患者水、電介質、酸堿平衡進行個體化配制,及時調整置換液的成分、含量,血泵轉速200mL／min,置換液4000mL／h;根據每例患者病情決定超濾量;維持24～72h。

1.3 觀察指標

對所有患者在入院時及治療48h后進行急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ[3](APACHEⅡ評分)。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS 12.0軟件包處理,計量資料以均值±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05,差異有統計學意義。

2 結果

觀察組治愈17例(94.4%),死亡1例(5.6%),對照組治愈14例(77.8%),死亡4例(22.2%),觀察組治愈率高于對照組,2組比較有顯著性差異(P＜0.05);入院48h,2組APACHEⅡ評分比較有顯著性差異(P＜0.05),見表1。

表1 2組療效比較[(±s),例(%)]

表1 2組療效比較[(±s),例(%)]

注:與對照組比較,*P＜0.05

組別 例數 APACHEⅡ評分 治愈率 死亡入院時 入院48h對照組 18 18.2±9.5 16.5±10.6 14(77.8)4(22.2)觀察組 18 17.8±10.1(10.4±3.2)* 17(94.4)* 1(5.6)

3 討論

急性胰腺炎是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的一種全身性的炎性反應,在其發病過程中,由于組織壞死、大量滲出和繼發感染導致體內單核巨噬細胞、中性細胞和淋巴細胞產生并釋放大量的內源性介質和各種細胞因子,進入血液循環后,激活體內其他炎性細胞,釋放更多的炎性介質,引起全身炎癥反應綜合征(SIRS),白細胞的活化往往在發病數小時內即已經開始啟動,其引起的病理過程往往有胰腺組織水腫、腹腔內大量液體滲出、腸腔內大量液體丟失和腹膜后大量液體積聚。同時,急性胰腺炎的腹腔神經叢受炎性腸液刺激可引起腸麻痹,腸麻痹在受到腸道的內毒素攻擊后,釋放大量的“毒性物質”可引起組織損傷,從而構成“二次打擊”。因此預防和治療全身炎癥反應是治療急性胰腺炎的關鍵。

血液凈化裝置中,血濾器的截留分子質量為30000～50000,而多種主要炎性細胞因子的分子質量均＜50000,如TNF-a,IL-6,IL-8,IL-2,IL-10等。采用連續性血液凈化治療可持續清除溶質和液質,明顯減輕水、鈉潴留,可持續濾過和吸附各種中分子的炎癥介質,使血液動力學處于較穩定狀態,有利于糾正促炎—抗炎細胞因子失衡。本研究中觀察組患者行血液濾過置換,其治愈率明顯高于對照組,這與連續性血液凈化能使炎性細胞因子明顯降低有關。因此早期應用能明顯改善患者的臨床表現及生化指標、改善微循環、維持內環境穩定,能有效地維持水、電介質、酸堿平衡,維持心、肺、腎功能,改善患者的預后。此外,急性胰腺炎患者在血液凈化治療的同時,應及時采取補充血容量、糾正休克、腸外和腸內(空腸)營養,加強各臟器功能支持與保護等綜合措施,以提高急性胰腺炎救治的成功率。

[1]譚東新.重癥急性胰腺炎的診治進展[J].中國實用醫藥,2009,4(26):216～218.

[2]中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組[J].中華內科雜志,2004,43(3):236～238.

[3]劉大為.危重病醫學主治醫生600問[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2000:57～530.