肝硬化合并上消化道出血的護理體會

(內江市第二人民醫院消化內科 四川內江 641000)

上消化道出血是晚期肝硬化患者最常見的并發癥及死亡原因之一,其發生原因主要是由于門脈高壓或食管、胃底靜脈曲張破裂致胃粘膜彌漫性出血[1]。肝硬化合并上消化道出血發病突然,病程短,病死率高達40%～50%[2]。因此,能否做到診斷及時、搶救積極、護理合理、觀察嚴密是關系控制出血和病死率的重要環節。針對以上處理措施,我科護理人員在積極主動配合醫生治療方案的基礎上,同時對患者進行及時的病情評估,認真分析病因和誘發因素,采取個性化預防護理措施,大大降低了該病的死亡率,取得了良好的臨床療效?，F將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共搜集病例80例,男性51例,女性29例,年齡27～79歲,平均年齡52.3歲,全部病例按照全國第10次病毒肝炎及肝病學術會議肝炎肝硬化(失代償期)診斷標準[3],并排除消化性潰瘍等非肝硬化所致上消化道出血等。肝功能按Child—pugh分級3級[4],A級11例,B級41例,C級28例;出血量約在500mL以下者有20例,500～1000mL有35例,1000～1500mL有12例,在1500以上者3例;首次出血57例,第2次出血15例,多次出血8例;首次出血就出現血壓下降、脈搏增快、四肢濕冷、無尿等休克癥狀的患者43例。將此80例患者隨機分為觀察組與對照組,各40例,2組患者年齡、性別構成、Child分級、出血量和出血次數及表現等方面比較,差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者接受同一模式的常規醫療護理服務,觀察組采取個性化護理處理方式,并制定急救護理程序措施,對照組僅采用傳統的護理方式,比較2組的治療結果和患者及其家屬對護理質量的滿意程度。

1.3 判斷標準

(1)治療結果評價標準[5],無效:未達到有效標準;有效:基本符合顯效標準,但大便＞2次/d;顯效:收縮壓≥90mmHg,心率60～90次／min,大便≤2次／d,同時未再出現嘔血癥狀。(2)患者及其家屬滿意度分級:分為滿意、基本滿意和不滿意,在患者出院時填寫,并當場收回。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析,數據均用均數±標準差(±s)表示,計量資料采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,檢驗標準為α=0.05,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 個性化護理措施

2.1 一般護理

患者絕對臥床休息,取平臥位,頭偏向一側,及時清除口腔內分泌物及雜物,保持呼吸道暢通,防止誤吸或吸入性肺炎發生;迅速建立2～3條靜脈通道,以便及時施行擴容、升壓,并留置血液標本,交叉配血,做好輸血準備;吸氧,防止出現低氧血癥;每天口腔護理2～3次,預防口腔感染,注意口腔黏膜的變化;保持皮膚干燥、清潔,經常更換臥位,尤對小便失禁的患者注意保持皮膚和床褥干燥,定時按摩受壓部位,促進局部血液循環,預防褥瘡發生;囑咐家屬協助患者翻身,每2～3小時翻身1次;備好急救物品,如輸血器、吸痰器、三腔二囊管、鎮靜劑、止血藥等。

2.2 制定個性化護理程序

管床護士每天匯報患者情況并做好交接記錄,護士長組織全科護士對患者的護理資料加以分析,尋找護理中存在的問題,找出最好的解決方法,制定出合理的急救護理措施,實行各項責任分配到人頭。

2.3 心理護理

對不同心理問題采取不同的心理護理措施:以抑郁、孤獨心理為主的患者,積極主動與其交談,以治療后病情好轉者為實例,堅定其繼續并配合治療的信心;以恐懼、焦慮心理為主的患者,用委婉的語言向其深入淺出地說理,幫助其克服恐懼心理;以悲觀、絕望心理為主的患者,耐心疏導,循循善誘,幫助其正視現實。同時積極與患者家屬溝通,緩解家屬緊張心理,爭取他們的配合,通過家屬的配合干預,保證醫療措施的正常實施。即運用系統方法實施計劃性、全面性、連續性護理,滿足患者的身心需要。

2.4 嚴密觀察病情

每15～30分鐘檢測1次血壓、呼吸、脈搏、心率,注意皮膚、甲床色澤,周圍靜脈及頸靜脈充盈情況,神智及瞳孔變化,24h出入量并準確記錄。若出現以下表現時要高度警惕[6]:(1)反復嘔血或(和)黑便不止,伴頻繁腸鳴音亢進;(2)足量補液后血壓仍不升;(3)血容量補足后尿量已恢復正常,但血中的尿素氮水平仍居高值;(4)血象發生改變,尤以網織紅細胞持續增高為主。這些提示可能有出血未止或再出血,及時報告醫生,配合醫生做相應處理。

2.5 迅速止血

根據不同病情采取靜脈或口服藥物、三腔二囊管壓迫、手術等治療方式止血。靜滴生長抑素需嚴格控制滴低,家屬不可自行調節,以免影響療效;凝血酶類藥物只能外用或口服,切忌靜脈給藥。三腔二囊管置管時間不能太長,每8～12小時放氣并放松牽引1次,避免壓迫時間過長引起粘膜糜爛、壞死,30min后再次充氣加壓,總壓迫時間2～3d。取出三腔二囊管時應先放食管囊再放胃囊氣體,繼續觀察24h之后口服液體石蠟緩慢將氣囊拔出,以避免再度出血。術后應24～48h之內應嚴密觀察有無再出血,給予流食,按醫囑給予抑酸藥抑制胃酸反流浸襲靜脈引起再出血。

2.6 正確評估患者整體情況積極補充血容量

仔細觀察嘔吐物及糞便的顏色、性狀及量,正確計算真實出血量。如嘔出的是鮮紅色血液,多表明出血量大,且出血部位可能主要在食道;血便為暗紅色的不成型的稀便則多提示出血仍在繼續,且出血量較大。一般出血量達500mL時,患者會出現頭暈;出血量達800mL時,患者會出現口渴、血壓下降、尿少等;出血量達800mL以上時,患者會出現周圍循環衰竭表現,表現為脈搏細速、面色蒼白、四肢濕冷、收縮壓下降至60～80mmHg以下等失血性休克表現[7]。遇此情況,要積極補充血容量,遵循先快后慢、先晶后膠原則,初以90～100滴/min輸入,如需輸血,應事先做好交配試驗,輸新鮮血液。一般血壓恢復致稍低于正常水平,因血壓過高容易致出血加重或再次出血。

2.7 飲食護理

飲食護理是上消化道出血患者治療的主要環節。出血期間禁食,出血停止24h后逐漸給高維生素、高熱量流食,少食多餐,不暴食暴飲,嚴禁進硬食及刺激性食物。

3 結果

2組患者療效和患者及家屬滿意度觀察組均明顯好于對照組,P＜0.05,差異有顯著性意義,詳見表1、2。

表1 2組患者治療結果對比[例(%),(±s)]

表1 2組患者治療結果對比[例(%),(±s)]

注:結果P＜0.05,2組比較差異有顯著意義

組別 例數 無效 有效 顯效觀察組 40 2(5.0)6(15.0)32(80.0)對照組 40 9(22.5)8(20.0)23(57.5)

表2 2組患者及家屬治療滿意度對比[例(%),(±s)]

表2 2組患者及家屬治療滿意度對比[例(%),(±s)]

注:結果P＜0.05,2組比較差異有顯著意義

組別 例數 不滿意 基本滿意 滿意觀察組 40 0(0)2(5.0)38(95.0)對照組 40 3(7.5)8(20.0)23(72.5)

4 討論

肝硬化合并上消化道出血多可發生休克,致死率高,能否正確及時地采取急救措施及有效護理對提高搶救成功率、減少并發癥、降低死亡率有著重要意義。我們通過經驗總結,根據患者不同病情采取個性化護理措施,并對患者制定了個人的護理程序,規范化、程序化、預見性地實施護理救治,顯著提高了搶救效果,同時也得到了患者及其家屬的贊同?？傊?個性化的護理措施應用于肝硬化合并上消化道出血患者的救治中,效果明顯優于傳統護理方式的療效,減低了臨床死亡率,值得廣泛推廣和應用。

[1]王國品.門脈高壓胃病[J].臨床肝膽病雜志,1995,20(7):122.

[2]俞軍女.胃鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的護理[J].齊魯護理雜志,2004,10(7):523.

[3]中華醫學會傳染病與寄生蟲學會分會·肝病學會.病毒性肝炎防治方案[J].中華內科雜志,2001,40(1):65.

[4]朱淑蘭,馬燕.護理缺陷管理與護理派程再造相關性分析[J].齊魯護理雜志,2008,14(7):90.

[5]楊玉秀,田建國.門靜脈高壓癥[M].北京:科學技術出版社,1999:49.

[6]李梅英.肝硬化并發上消化道出血42例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(4):60.

[7]李潤蓮.劉風.肝硬化合并上消化道出血的病情觀察及護理[J].中華現代內科學雜志,2008,5(8):759.