床旁纖維支氣管鏡在呼吸機相關(guān)性肺炎患者中的應(yīng)用

盧惠倫 游世倫

廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)二科 518112

有創(chuàng)機械通氣是搶救危重病患者生命的重要措施，在危重病的搶救治療過程中發(fā)揮了極大的作用。隨著醫(yī)療水平的提高，有創(chuàng)機械通氣的臨床應(yīng)用范圍越來越廣泛，在為原發(fā)病的治療贏得時間的同時，但也會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，機械通氣最常見的并發(fā)癥是呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），在ICU病房，VAP發(fā)生率達9%～27%，病死率高達20%～50%，在抗生素治療不當(dāng)?shù)牟±岸嘀啬途腥静±牟∷缆士蛇_70%［1］。我院自2006年3月開始在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用經(jīng)床旁纖支鏡吸凈氣道內(nèi)分泌物并對感染支氣管肺段行支氣管肺泡灌洗術(shù)，治療機械通氣后獲得性肺炎性疾病30例，并與同期相同標(biāo)準(zhǔn)的28例接受綜合治療的病例作比較，取得顯著療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006－2010年我院因各種非感染性病因發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣后發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的住院患者58例，其中男30例，女28例；采用氣管插管通氣37例，氣管切開通氣21例；年齡24～91歲。基礎(chǔ)疾病為急性腦血管意外、顱腦損傷、顱內(nèi)感染、脊髓病變、急性心力衰竭、各種腫瘤、有機磷中毒、毒品中毒、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等引起呼吸衰竭；部分患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘、支氣管擴張、冠心病、高血壓病和2型糖尿病等病史。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度無明顯差異，所有病例均無纖維支氣管鏡的禁忌證。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) ：（1）呼吸機通氣48h后發(fā)生的肺炎；（2）與以前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶。并具備以下條件之一者：（1）肺實變征和（或）濕性啰音；（2）血WBC大于10×109／L或小于4×109／L，伴或不伴核左移；（3）體溫＞37.5℃；（4）呼吸道分泌物增多且有膿性；（5）起病后從氣管分泌物中分離出新的病原體［2］。

1.3 方法 對照組采用綜合治療，具體包括定時吸痰、靜脈滴注抗生素、霧化治療、對癥營養(yǎng)支持等；BAL組在綜合治療基礎(chǔ)上加用床旁纖維支氣管鏡吸痰及灌洗。具體操作步驟為：手術(shù)前仔細觀看X線胸片或胸部CT片，在持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測下，在氣管導(dǎo)管和呼吸機環(huán)路之間連接Y型接頭，調(diào)大潮氣量，給予純氧，纖維支氣管鏡經(jīng)Y型氣管導(dǎo)管進鏡，不中斷呼吸機運行，吸凈氣道內(nèi)分泌物，然后用生理鹽水50ml灌洗病變部位，灌洗干凈后，經(jīng)纖維支氣管鏡注入灌洗液（生理鹽水100ml十丁胺卡那霉素0.4g或根據(jù)藥敏試驗選用的抗生素），每次注入劑量為10ml，1min后回吸，每個病變肺段灌洗3次，總灌洗量100ml，操作時間控制在30min內(nèi)，在治療過程中應(yīng)注意心率、血壓及SaO2的監(jiān)測，當(dāng)SaO2＜80%或心率＞140次／min時應(yīng)暫停操作，待各項指標(biāo)改善后再繼續(xù)操作，防止因低氧血癥誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。每3～5天進行灌洗1次。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 比較兩組治療后：體溫、痰量及性狀、肺部啰音、外周血白細胞計數(shù)或中性粒細胞數(shù)恢復(fù)正常、痰菌培養(yǎng)、X線胸片肺部炎癥病灶吸收情況、A／C模式應(yīng)用時間、MV時間、平均住院時間進行分析。

1.5 療效判斷 （1）治愈：癥狀緩解，痰量明顯減少或消失，肺部啰音明顯減少或消失，體溫恢復(fù)正常，外周血白細胞計數(shù)或中性粒細胞計數(shù)恢復(fù)正常、ABG結(jié)果正常，X線胸片肺部炎性病變吸收，肺不張復(fù)張，痰菌轉(zhuǎn)陰，撤離呼吸機；（2）好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，痰量減少，肺部啰音減少，體溫降至37.5℃以下，外周血白細胞計數(shù)或中性粒細胞數(shù)恢復(fù)正常、ABG結(jié)果正常，X線胸片肺部炎性病變大部分吸收，肺不張復(fù)張，痰菌轉(zhuǎn)陰，撤離呼吸機；（3）無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)或雖有好轉(zhuǎn)但仍較明顯，外周血白細胞計數(shù)或中性粒細胞計數(shù)及ABG結(jié)果仍異常，痰菌未轉(zhuǎn)陰，X線胸片肺部炎性病變吸收不明顯或擴大，或伴有肺不張，未撤離呼吸機。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 組間均數(shù)比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗。治愈＋好轉(zhuǎn)為有效。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

灌洗治療一次者22例，兩次者27例，三次以上者9例。操作過程中患者出現(xiàn)了一過性的血氧飽和度下降，治療后部分患者有輕度發(fā)熱，但未出現(xiàn)大咯血、窒息、氣胸、嚴(yán)重心律失常等明顯的并發(fā)癥。BAL組2周總有效率93.3%，對照組2周為67.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），詳見表1。BAL組癥狀緩解，痰量明顯減少或消失，肺部啰音明顯減少或消失，體溫恢復(fù)正常，外周血白細胞計數(shù)或中性粒細胞數(shù)恢復(fù)正常、ABG結(jié)果正常，X線胸片肺部炎性病變吸收，肺不張復(fù)張，痰菌轉(zhuǎn)陰時間均明顯少于對照組（詳見表2）。BAL組住院時間最短8～28d，平均住院時間（14.1±6.2）d；對照組住院時間15～58d，平均住院時間（26.1±8.3）d，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。BAL組30例均經(jīng)纖支鏡痰培養(yǎng)，分離致病菌及藥敏試驗指導(dǎo)臨床用藥22例，陽性率73.3%；對照組經(jīng)氣管插管取痰細菌培養(yǎng)28例，分離致病菌及藥敏試驗指導(dǎo)臨床用藥11例，陽性率39.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；BAL組患者呼吸機A／C模式應(yīng)用時間、機械通氣時間、平均住院時間均短于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表1 治療2周后兩組患者臨床療效比較

表2 兩組臨床癥狀、體征、外周血白細胞計數(shù)、痰菌培養(yǎng)、肺部炎性病變吸收情況比較〔±s，d（n）〕

表2 兩組臨床癥狀、體征、外周血白細胞計數(shù)、痰菌培養(yǎng)、肺部炎性病變吸收情況比較〔±s，d（n）〕

75%BAL組 30 4.1±0.8（30） 5.2±1.3（28） 5.6±1.6（28） 4.9±1.4（28） 5.7±1.8（27） 5.9±1.7（27）組數(shù) n 體溫＜37.5℃ 痰液明顯減少或消失 肺部啰音減少或消失 外周血白細胞計數(shù) 痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰外 肺部炎性病變≥對照組 28 7.9±2.2（26） 8.9±2.5（18） 9.1±2.7（18） 8.2±2.1（20） 9.8±2.8（20） 10.7±3.1（18）

表3 兩組患者呼吸機A／C模式應(yīng)用時間、MV時間住院時間（±s，d）

表3 兩組患者呼吸機A／C模式應(yīng)用時間、MV時間住院時間（±s，d）

住院時間BAL組 30 3.5±0.5 4.1±0.9組別 n 呼吸機A／C模式應(yīng)用時間 MV時間9.8±3.1 5.9±1.1對照組 28 6.5±1.3 8.8±2.1

3 討論

患者行機械通氣每增加1d，發(fā)生VAP的危險性增加1%～3%［3］。機械通氣后使患者呼吸道黏膜直接暴露于外界，失去了鼻咽部的屏障保護，醫(yī)院內(nèi)的病原性微生物直接進入肺部，增加了院內(nèi)感染率。而且由于血－支氣管屏障、組織包裹、膿液的理化性質(zhì)等因素使抗生素滲透進入肺組織及支氣管分泌物的濃度不夠；支氣管引流不暢，支氣管內(nèi)分泌物及痰不易清除；細菌的代謝產(chǎn)物、耐藥菌株、細菌生物被膜的存在；普通的吸痰只能吸出上呼吸道的痰液，下呼吸道引流支氣管易被阻塞而產(chǎn)生肺不張；普通吸痰管采樣痰標(biāo)本細菌培養(yǎng)陽性率低，難以及時正確選擇敏感抗生素，使全身用藥局部難以達到有效的藥物濃度，造成全身用藥治療效果不佳，感染難以控制，使經(jīng)驗性治療更加困難。此時如不加選擇地大劑量長期濫用抗生素，常常增加致病菌的耐藥性、交叉耐藥性和二重感染及醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率、發(fā)病率和死亡率［4］。本文采用床旁BAL治療VAP患者，療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明該療法優(yōu)于常規(guī)的治療方法。其優(yōu)越性在于：（1）常規(guī)吸痰管反復(fù)吸痰，易致呼吸道黏膜損傷，且對支氣管內(nèi)深部黏稠痰栓難以吸出，痰培養(yǎng)易受污染，特異性差，陽性率低。而以纖支鏡吸痰目標(biāo)性強，損傷小，避免常規(guī)吸痰的盲目性，可準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物做細菌學(xué)檢查和藥敏，為選擇敏感有效的抗生素提供依據(jù)。避免了盲目應(yīng)用廣譜抗生素，可以進一步降低細菌耐藥的發(fā)生。（2）機械通氣患者大多無力排痰，加之體位引流不暢等因素，導(dǎo)致氣道內(nèi)大量分泌物潴留或痰栓阻塞，嚴(yán)重影響了肺的換氣功能，使肺通氣與血液比例（V／Q）失調(diào)，進一步加重呼吸衰竭；且全身用藥局部難以達到有效的藥物濃度，感染控制不利，從而使病死率增加。因此，保持呼吸道通暢，消除黏性分泌物，改善肺通氣及換氣功能成為搶救患者的關(guān)鍵。（3）通過纖支鏡把抗生素直接注射到病灶部位，使病灶部位的藥物濃度顯著提高，很快達到有效的殺菌濃度。（4）纖支鏡經(jīng)Y型接頭套管進鏡，可不中斷呼吸機工作，充分供氧，避免纖支鏡操作時的嚴(yán)重缺氧并發(fā)癥。

總之，經(jīng)床旁纖支鏡清除氣道分泌物及灌洗配合全身治療VAP，操作方便，并發(fā)癥少，治愈率及有效率大幅度提高，住院時間縮短，病程縮短，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

［1］ American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of A－merica.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201－203.

［3］ Ost DE，Hall CS，Joseph G，et al.Decision analysis of antibiotic a nd diagnostic strategies in ventilator associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2003，168（9）：1060－1067.

［4］ 茅堯生，周蕾，等.支氣管肺泡灌洗結(jié)合病灶局部給藥治療高齡呼吸機相關(guān)肺炎的療效觀察 〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（8）：809－810.