補肝腎方對21例骨性關節炎患者關節液一氧化氮的影響

黃 荷 廖志輝 馮永輝 葉漢良 賴志壽

(廣州市中西醫結合醫院脊柱關節專科，廣州市花都區迎賓大道67號，510800)

骨性關節炎(Osteoarthritis，OA)是一種常見的慢性關節疾病，是中老年人多發和比較難治的一種骨關節病。在我國50歲以上的人口中，其發病率為59%，膝關節OA的發病率為9.56%;60歲以上的人口中，其發病率為20%，膝關節 OA的發病率高達78.5%［1］。近年的研究表明，OA患者的關節液中一氧化氮(NO)含量顯著升高，這些由軟骨和滑膜自發性釋放高濃度的NO誘發的一系列代謝改變，而一氧化氮(NO)作為關節損傷和基質合成抑制的介質，在骨性關節炎發病中的作用日益受到重視，已有報道表明NO的抑制因子明顯地改變動物關節炎模型中關節的損傷程度和關節炎病程，抑制炎癥及組織損害［2-3］。故研制抑制NO的藥物應用于臨床有望成為治療OA的新途徑。從這一角度出發，本研究探討補肝腎中藥是否能降低關節液NO水平而實現其治療目的。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例選擇自2009年1月-2010年1月在廣州市中西結合醫院門診及住院膝骨關節炎患者，共收集38例臨床病例，男12例，女26例，平均年齡(63.87±10.957)歲，范圍44～80歲。隨機分為2組，治療組21例，男7例，女14例;對照組17例，男5例，女12例;2組在年齡、性別方面，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入標準 全部病例診斷標準符合美國風濕病學院ACR標準，中醫辨證分型為肝腎虧虛，診斷標準參照《中華人民共和國行業標準·中醫病證診斷療效標準·骨痹》。排除繼發性關節炎患者、合并類風濕關節炎、強直性脊柱炎等其他風濕性疾病患者。

2 方法

2.1 治療方案 合格受試對象隨機分為治療組、對照組。對照組予以西樂葆200mg每日1次口服。7天為1個療程，共2個療程14天。治療組以獨活寄生湯為主方，隨證加減，常規煎服。組成:桑寄生20g，懷牛膝20g，淫羊藿 15g，鹿含草 15g，黃芪 10g，赤芍 10g，干地黃10g，威靈仙15g，獨活10g。每日1劑，水煎分2次服，7天為1個療程。共2個療程14天。

2.2 關節液NO的檢測 嚴格的無菌操作下，用2%利多卡因皮膚局麻后取膝關節上外側，穿刺進入關節腔后抽取關節積液，將其離心后取上清液1mL于試管內-20℃保存待檢。服藥前穿刺抽關節液1次，治療1周后、2周后分別抽關節液1次。采用硝酸還原酶法進行關節液NO濃度檢測。試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

2.3 統計學方法 采有SPSS10.0軟件包進行統計分析。

3 結果

治療前治療組與對照組關節液NO濃度比較P＞0.05，2組之間差異無統計學意義，有可比性。治療組治療前后比較，治療后1周NO濃度明顯下降(P＜0.01)，治療后2周 NO濃度到達較低水平(P＜0.01);對照組治療前后比較，治療后1周NO濃度稍有下降，治療后2周NO濃度與1周前相差不大，仍在較高水平，2組治療2周后NO濃度比較差異有統計學意義(P＜0.01)。說明治療組在降低關節液NO濃度方面明顯優于對照組。

表1 2組患者治療前后NO濃度的比較(μmol/L，ˉx±s)

4 討論

4.1 補肝腎方的中醫病因病機探討 骨關節炎從中醫角度來說屬“骨痹”。骨關節炎的發生發展與肝腎關系密切相關。《素問·宣明五氣》篇云“肝主筋”“腎主骨”，腎為先天之本，主骨，生髓。腎氣盛，腎精足，則機體發育健壯，骨骼外形及內部結構正常強健。肝為藏血之臟，肝血足則筋脈強勁，束骨而利關節，靜可以保護諸骨，充養骨髓;動可能約束諸骨，免致過度活動。患者年老或大病后，致精氣虧損，腠理空虛，骨節失密，風寒濕邪入侵而致氣滯血瘀寒凝，經絡不通，筋血歸肝，肝陰暗耗，肝腎同源，久則肝腎同虛，不能榮筋主骨，痹阻骨節筋脈而發為骨痹，所以治療骨關節炎著眼于補肝腎、益精壯骨，輔以祛風除濕散寒，活血化瘀通絡。補肝腎方由桑寄生、懷牛膝、淫羊藿、鹿含草、黃芪、赤芍、干地黃、威靈仙、獨活等藥物組成。方中桑寄生苦平，歸肝腎經;懷牛膝苦酸平，歸肝腎經;淫羊藿辛甘溫，入肝腎經，均有補肝腎、強筋骨之功，共為君藥。黃芪、地黃、赤芍配伍能益氣活血、補肝柔筋，共為臣藥。威靈仙、獨活通經絡、祛風濕，為本方之使藥。上述諸藥配伍體現了補肝腎的基本治療原則，標本兼治，筋骨并重，使肝腎強健，氣血充足，諸邪俱除，痹痛得以緩解。

4.2 補肝腎方對關節液NO的影響 NO通過2種途徑產生組織損傷。其一為高濃度的NO能抑制多種與線粒體電荷傳遞系統及檸檬酸循環有關的酶，如檸檬酸酶、烏頭酸酶等，通過與酶的硫鐵中心結合，導致細胞鐵減少而抑制線粒體呼吸，引起細胞損傷。其二為NO與超氧化陰離子反應生成過氧化亞硝基陰離子，它有一特點，即在堿性條件下(pH=7.40±0.6，37℃)相當穩定。在此狀態下允許它由生成位置擴散到較遠的距離，一旦遇到酸性條件(低于生理性PH值)便迅速分解為具有很強的毒性作用的OH-和NO2自由基。這兩種自由基的氧化性都非常強，且具有很強的細胞毒性，從而造成組織細胞的損傷［4-5］。NO通過上述2種損傷途徑在損傷滑膜組織的同時也損傷了其中的血管壁，使血管壁的通透性增大而引起滲出，導致滑膜腫脹、充血及關節內的少細胞滲出性關節積液，同時由血液進入組織中的巨噬細胞及中性粒細胞等可釋放出多種活性細胞介質(如前列腺素E2)也參與滑膜的損傷［6-7］，從而引起滑膜炎癥。

本研究發現OA關節液中NO明顯增高提示NO可能導致軟骨和滑膜的損傷。治療組能明顯降低關節液NO水平，而對照組僅稍有下降，結合上述的NO的損傷作用機制，提示補肝腎方能夠取得比對照組更好的療效可能與這一機制有關，通過抑制NO的途徑將中藥應用于臨床將是治療骨關節炎的一個新的亮點。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2003:909.

［2］Farrel AJ，Blade DR，Ralmer RM，et al.Increased concentration of nitrite synovial fluid and serum samples suggest increased nitric oxide synthesis in rheumatic disease.Ann Rheum Dis，1992，51:1219-1222.

［3］Pelletier JP，Jovanovic D，Julio C.Reduced progression of experimental osteoarthritis in vitro by selective inhibition of inducible nitric oxide synthase.Arthritis Rheum，1998，41:1275-1281.

［4］Schmidf HH，Walter U.NO at work.Cell.1995，78:919-921.

［5］Kaur H，Halliwell B.Evidence for Nitric Oxide-mediated oxidative damage in chronic inflammation.Nitrotyrosine in serum and synovial fluid from rheumatiod patients.FEBSLett，1994，350:9-12.

［6］Hibbs JJ，Taintor RR，and Vavrin Z，et al.Nitric Oxide:a cytotoxic activated macrophage effector molecule.Biochem Biophys Res Commun，1989，58:624-627.

［7］Stefanovic RM，Stadler J，Georgeseu HI，et al.Nitric Oxide production by cytokin stimulated synovial fibroblasts.Trans Orthop Res Soe，1992，17:228-231.