改良陰式全子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用

車會(huì)珍

（澄城縣婦幼保健院，陜西 澄城 715200）

陰式全子宮切除術(shù)（TVH）具有多方面優(yōu)點(diǎn)，比如術(shù)后無疤痕、疼痛感輕、恢復(fù)快等。但由于術(shù)野狹窄、操作難度大，限制了它的推廣。2003年3月—2005年5月，對我院的38例患者行改良陰式全子宮切除術(shù)，34例行傳統(tǒng)法，發(fā)現(xiàn)改良法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年3月—2005年5月期間，對我院的38例有子宮切除指征患者施行改良陰式全子宮切除術(shù)，年齡35～58歲，平均45.6歲，稱為改良組；另對34例手術(shù)指征相近的患者采用傳統(tǒng)陰式子宮切除法，年齡36～56，平均47.8歲，稱為傳統(tǒng)組。其中改良組中，患子宮肌瘤25例，功血9例，子宮腺肌病4例；傳統(tǒng)組中，子宮肌瘤22例，功血10例，子宮腺肌病2例。

1.2 方法

對改良組和傳統(tǒng)組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，術(shù)前都進(jìn)行常規(guī)行宮頸涂片及診刮，排除子宮惡性病變的情況。不同之處在于：傳統(tǒng)組術(shù)前無需導(dǎo)尿，首先切開陰道壁，使膀胱宮頸分離，子宮直腸分離，處理子宮韌帶和血管后再打開前后覆膜。改良組先以金屬導(dǎo)尿管插入膀胱，觀測膀胱宮頸位置，注入20mL美藍(lán)作為指示劑，降低膀胱損傷的可能性；再分離膀胱直腸間隙，具體做法是在膀胱溝稍下方環(huán)切陰道壁，將膀胱直腸上推，暴露膀胱子宮及直腸子宮反折覆膜，打開后覆膜分別置入陰道拉鉤拉開直腸，然后打開前腹膜，拉開膀胱；子宮血管和子宮骶主韌帶可以用一把鉗鉗夾，切斷后進(jìn)行雙重縫合，殘端均不保留縫線，宮頸側(cè)斷端不需要縫扎；用電刀電凝切割子宮闊韌帶，不需要縫扎，為節(jié)約時(shí)間，當(dāng)遇到變異血管時(shí)用4號(hào)和7號(hào)絲線進(jìn)行雙重縫扎；用特制附件鉤取器處理子宮附件及圓韌帶，當(dāng)鉤取器觸及宮底部后向左或向右側(cè)宮角部稍用力往下拉，將固有韌帶一起鉤出，雙重縫扎后再切斷，若子宮小于12孕周，可以直接取出，若大于12孕周，可用粉碎法將子宮體積縮小，然后取出；將膠管放置盆腔內(nèi)引流，縫合陰道前后壁，陰道內(nèi)放置油紗卷，整個(gè)手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

將兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛情況、排氣時(shí)間、膀胱損傷等情況進(jìn)行比較分析，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出以下結(jié)論。

表1 兩組術(shù)后情況比較

由上表可以看出，改良組除了出血量比傳統(tǒng)組稍多外，其他方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。在手術(shù)后3～6個(gè)月之間對所有患者進(jìn)行隨機(jī)訪問，兩組均沒有出現(xiàn)下腹疼痛的現(xiàn)象，性生活也沒有明顯不適，殘端愈合良好，無息肉，無陰道壁脫垂現(xiàn)象。

3 討論

3.1 改良陰式全子宮切除術(shù)的特點(diǎn)

①宮頸膀胱韌帶與子宮主、骶韌帶一并鉗夾，圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶一并鉗夾，離斷子宮韌帶、血管及附件只需三步完成，簡化了手術(shù)過程，縮短了手術(shù)時(shí)間；②術(shù)前用美藍(lán)注入膀胱作為指示劑，在分離膀胱宮頸間隙時(shí)提供了參考標(biāo)準(zhǔn)，減小膀胱損傷的可能性，應(yīng)用特制的陰道拉鉤拉開覆膜的反折部，一方面充分暴露手術(shù)視野，另一方面可以有效地避免膀胱和直腸的損傷；③特制的陰式附件拉鉤的應(yīng)用，可以簡單地將附件組織拉出切口外，使手術(shù)能夠快速順利地進(jìn)行；④進(jìn)行二次縫扎子宮主、骶韌帶及圓韌帶，且保留一定長度的近端結(jié)扎線，既能夠防止線結(jié)滑脫導(dǎo)致殘端出血，又避免了術(shù)后并發(fā)癥——陰道脫垂。由于改良陰式全子宮切除術(shù)損傷小，術(shù)中出血少，腹壁無切口，術(shù)后疼痛輕，肛門排氣所需時(shí)間短，腸道損傷小，住院時(shí)間短，減少患者的身體損傷，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.2 進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需注意的幾個(gè)問題

①難點(diǎn)：TVH的難點(diǎn)在于尋找膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙的腹膜反折部分，尤其是膀胱子宮反折，操作要點(diǎn)是務(wù)必控制好切開宮頸陰道部黏膜的部位和深度，便于快速尋找腹膜反折。切口的位置應(yīng)選擇在膀胱宮頸溝下0.3cm左右，由淺到深，切開陰道黏膜全層至宮頸前膜，指感光滑切易分離，若腹膜打不開，應(yīng)盡可能將其上推，減縮宮體，剪開無粘連的腹膜，翻轉(zhuǎn)子宮，直視下分離粘連；②減少術(shù)中出血：應(yīng)使用電刀切開陰道黏膜，切斷子宮血管后，切斷圓韌帶，挖除瘤體縮減子宮體積，在可直視的情況下操作正確，且出血少，損傷??；③避免鄰近器官的損傷：在手術(shù)過程中，要求施行手術(shù)者充分熟悉前盆腹膜解剖層次和毗鄰關(guān)系，具有嫻熟的操作技術(shù)以及助手的默契配合，這些都是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。改良陰式全子宮切除術(shù)在施行時(shí)，由于視野小，操作難度大，很容易導(dǎo)致膀胱、子宮、輸尿管等一些鄰近器官的損傷，最常見的是膀胱損傷。本改良組38例患者，由于操作規(guī)范，沒有出現(xiàn)一例鄰近器官損傷的現(xiàn)象。

綜合改良陰式全子宮切除術(shù)的以上優(yōu)點(diǎn)，TVH手術(shù)時(shí)間更短，安全性更高，恢復(fù)速度較快，明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)法。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，技術(shù)的不斷提高，手術(shù)效果也將得到更大的改善，改良陰式全子宮切除術(shù)會(huì)得到越來越廣泛的臨床應(yīng)用。

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