對(duì)克拉霉素與阿莫西林耐藥的幽門螺桿菌感染患者的臨床治療觀察

張文禮，李永春

（宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000）

在過去的10多年里幽門螺桿菌根除療法的應(yīng)用，有效地治療了這一細(xì)菌感染，顯著改善了消化性潰瘍、胃粘膜相關(guān)組織淋巴瘤等疾病的預(yù)后。目前幽門螺桿菌根除方案多采用三聯(lián)療法，即質(zhì)子泵抑制劑（膠體鉍劑）加克拉霉素、阿莫西林（或甲硝唑），但在不同地區(qū)、不同人群其治療的根除率差異很大，導(dǎo)致差異的主要原因有抗生素的耐藥性、藥物的生物利用度、依從性等。雖然三聯(lián)療法作為最常用的標(biāo)準(zhǔn)方案，但近幾年的研究資料顯示，克拉霉素與阿莫西林的耐藥呈大幅上升趨勢(shì)。現(xiàn)對(duì)我院收治的260例對(duì)克拉霉素與阿莫西林耐藥的幽門螺桿菌感染患者的治療效果進(jìn)行分析，為臨床上Hp根除治療方案的選擇提供依據(jù)，以求得到高效、低毒的Hp根除的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年4月—2010年10月消化科和內(nèi)鏡室門診及住院的患者，C14呼氣試驗(yàn)皆為陽(yáng)性，經(jīng)過三聯(lián)療法治療2周。1個(gè)月后復(fù)查C14呼氣試驗(yàn)仍為陽(yáng)性則入選。患者皆取得知情同意。

1.2 研究方法

將260例患者隨機(jī)分為A組和B組兩組，其中A組146例，B組114例，兩組間的性別、年齡及病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療方法：A組采用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑腸溶膠囊20mg，2次／d）＋左氧氟沙星膠囊（0.2，2次／d）＋呋喃唑酮（0.1，2次／d），治療2周；B組采用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑腸溶膠囊20mg，2次／d）＋甲硝唑（0.2，2次／d）＋慶大霉素針（8萬(wàn) U，2次／d，口服）。治療2周，1月后內(nèi)鏡下在胃竇、胃體兩點(diǎn)復(fù)查快速尿素酶試驗(yàn)。本組病例均采用日本產(chǎn)富士能260型電子胃鏡檢查，胃鏡下取胃組織活檢，用福建三強(qiáng)快速尿素酶測(cè)定確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)和四格表資料χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

左氧氟沙星組 Hp清除率74.65%，而甲硝唑組43.85%，兩組 Hp清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 左氧氟沙星組（A）和甲硝唑組（B）對(duì)Hp清除率的療效對(duì)比

3 討論

自從1983年Warren和Marshall在慢性胃炎患者的胃黏膜中成功分離幽門螺桿菌（Hp）以后，Hp被認(rèn)為是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤的致病因子。根治Hp是防治這類疾病的重要措施之一，根除Hp可以有效加速消化性潰瘍的愈合，顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，從而降低非癌前病變患者的胃癌發(fā)生率。Hp感染是上消化道潰瘍等疾病的重要病因，研究表明Hp在十二指腸潰瘍的檢出率為90%～100%。1994年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦所有消化性潰瘍病人伴Hp感染者都應(yīng)該接受Hp根除治療。然而近年來的研究卻發(fā)現(xiàn)隨著Hp耐藥性等原因的出現(xiàn)，采用常規(guī)的三聯(lián)、四聯(lián)療法進(jìn)行Hp根除治療很難獲得滿意的效果，甚至在治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不能完成治療方案［1－2］。

隨著人們對(duì)自身耐藥性的不斷探索，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌耐藥性越來越強(qiáng)。抗生素耐藥性是影響幽門螺桿菌根除的重要因素，如幽門螺桿菌易對(duì)如甲硝唑、替硝唑、太環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素等藥物產(chǎn)生耐藥性。目前如何合理選擇抗生素或聯(lián)合用藥，或?qū)ふ也灰啄退幍目股兀菙[在人們面前迫切的問題。目前最常用的標(biāo)準(zhǔn)方案是質(zhì)子泵抑制劑＋阿莫西林＋克拉霉素，但其耐藥性也越來越高（達(dá)到25%～50%）［3］。我院消化內(nèi)科經(jīng)過近幾年來的病例收集和研究，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑＋阿莫西林＋克拉霉素治療無(wú)效的患者中，用質(zhì)子泵抑制劑＋左氧氟沙星膠囊＋呋喃唑酮的療效（74.65%）明顯高于接受質(zhì)子泵抑制劑＋甲硝唑＋慶大霉素針組（43.85%）。究其原因我們發(fā)現(xiàn)，Hp對(duì)克拉霉素耐藥與菌株23s核糖體RNA（rRNA）基因V區(qū)A2123G＼A2144G＼A2143C突變有關(guān)［4］；呋喃唑酮和甲硝唑都屬于硝基雜環(huán)類和硝基芳香族化合物，引起甲硝唑耐藥的主要原因是對(duì)氧不敏感的還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）硝基還原酶（RdxA）的編碼基因突變失活，煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）黃索氧化還原酶（FdrA）的編碼基因突變和鐵氧化蛋白類似物（FrxB）的編碼基（FdxB）突變［5］；而RdxA，F(xiàn)drA，F(xiàn)rxB基因突變的菌株仍對(duì)呋喃唑酮敏感［6］；左氧氟沙星膠囊主要是抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶（細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶－2）的活性，阻礙細(xì)菌DNA復(fù)制；質(zhì)子泵抑制劑抑制Hp生長(zhǎng)的另一種機(jī)制，是與Hp中存在的H－K－ATP酶結(jié)合，在pH為4.0的環(huán)境中，質(zhì)子泵抑制劑可顯著抑制此酶活性，改變Hp之前在酸性環(huán)境中保持的質(zhì)子梯度，從而發(fā)揮抗Hp的抑菌活性。本組資料顯示，聯(lián)合應(yīng)用奧美拉唑腸溶膠囊、左氧氟沙星膠囊、呋喃唑酮治療對(duì)克拉霉素與阿莫西林耐藥的幽門螺桿菌感染患者的殺菌率高，不良反應(yīng)輕微，能更快地緩解患者的癥狀、縮短了治療周期、提高幽門螺桿菌的根除率和消化性潰瘍的治愈率，是胃十二指腸潰瘍更有效的治療方法，故認(rèn)為三藥聯(lián)用治療Hp感染的消化系統(tǒng)疾病療效顯著，值得臨床推廣［7］。

總之，幽門螺桿菌感染與十二指腸炎、消化性潰瘍關(guān)系密切，徹底根除Hp感染可促進(jìn)消化性潰瘍及IP相關(guān)性胃炎愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)，根除Hp后可減輕臨床癥狀并改善胃黏膜病變，還能使?jié)儚?fù)發(fā)率明顯降低。由于大多數(shù)抗生素在胃內(nèi)作用不穩(wěn)定，作用力弱，到目前為止尚無(wú)單一藥物能夠有效根除幽門螺桿菌。筆者對(duì)克拉霉素和阿莫西林耐藥的幽門螺桿菌感染者采用三聯(lián)療法，本文治療組經(jīng)三聯(lián)療法治療10d，1個(gè)月后幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰109例，副作用癥狀輕，大部分為胃腸道反應(yīng)，多與呋喃唑酮有關(guān)，餐后服藥副作用明顯減輕，證明此三聯(lián)療法效果滿意。故聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑＋左氧氟沙星膠囊＋呋喃唑酮?dú)⒕矢撸涣挤磻?yīng)小，建議作為繼克拉霉素組合之后的二線首選組合用藥。

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