關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例臨床報告

張率功 趙德偉 王衛(wèi)明 劉宇鵬 于曉兵 張春剛 李瑞欣

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科（遼寧 大連 116001）

慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎臨床多見于重復(fù)性、積累性勞損和運動性損傷，其中踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動創(chuàng)傷，一般人群中發(fā)生率為30%，運動員中發(fā)生率為40%［1，2］。關(guān)節(jié)損傷后部分患者因未得到正確診斷和治療常遺留踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴活動受限，嚴重影響其功能，保守治療效果不理想。為減輕病人疼痛、改善功能，不得不行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。自1879年Albert［3］首次報道踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以來，至少有40種開放手術(shù)方法應(yīng)用于臨床［4］。但這些方法卻伴隨著高并發(fā)癥，如骨折不愈合，血管、神經(jīng)損傷等［5］。1981年Johnson首次發(fā)表了應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)的報道后［6］，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)取得了快速發(fā)展。Pierre［7］認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠減少關(guān)節(jié)病損，縮短住院時間，適用于無骨質(zhì)缺損的正常或接近正常的踝關(guān)節(jié)病損。

關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)不僅創(chuàng)傷小恢復(fù)快，而且融合率也很高，有報道其踝關(guān)節(jié)融合率為90%～ 97%［8-10］。本院自2006年1月至 2009年10月對11例晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，療效良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，其中男8例，女3例；平均56歲（45歲～67歲）；7例右踝，4例左踝；9例為外傷損傷，2例為習(xí)慣性扭傷。9例外傷患者受傷后均用石膏外固定1個月，并行活血、消腫等對癥治療。2例習(xí)慣性扭傷患者受傷當(dāng)時行支具固定2周后逐漸開始功能練習(xí)。患者受傷至就診的時間平均為43.3個月（29個月～59個月），術(shù)后隨訪平均26周（20周～32周）。

納入標準：術(shù)前患者主訴關(guān)節(jié)腫脹、活動受限，并伴有活動時疼痛。術(shù)前均經(jīng)過休息、支具固定、非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔封閉等6個月保守治療效果不明顯，術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片均示踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期表現(xiàn)（圖1）。

1.2 手術(shù)方法

本組11例患者均采用腰麻－硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。上止血帶。踝套套住患踝，自行牽引。取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中根據(jù)需要加用后外側(cè)入路。

圖1 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙消失

術(shù)中所見：11例患者關(guān)節(jié)內(nèi)均有廣泛的滑膜增生肥厚，距骨上關(guān)節(jié)面及脛骨下關(guān)節(jié)面均磨損嚴重，軟骨Ⅳ度損傷，軟骨下骨廣泛裸露（圖2），6例存在關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

圖2 距骨上及脛骨下關(guān)節(jié)面軟骨Ⅳ度損傷，軟骨下骨廣泛裸露

探查結(jié)束后，用刨削器結(jié)合離子刀切除增生肥厚的滑膜組織和纖維瘢痕組織。上止血帶，換磨鉆磨削脛骨下關(guān)節(jié)面和距骨上關(guān)節(jié)面，去除其表面的硬化骨質(zhì)直至露出松質(zhì)骨為止，術(shù)中注意保留好距骨的凸面和脛骨的凹面輪廓。清理內(nèi)外側(cè)側(cè)髁穴的軟骨和軟骨下骨，取出游離體。放松止血帶后見松質(zhì)骨出血。充分沖洗關(guān)節(jié)腔后，將踝關(guān)節(jié)固定于屈曲0°，外翻5°～10°，外旋5°～10°及距骨輕度后移位。兩枚克氏針貫穿脛距關(guān)節(jié)分別交叉固定脛－距關(guān)節(jié)，術(shù)中C型臂透視顯示位置良好，沿導(dǎo)針擰入空芯螺釘加壓固定（圖3）。

圖3 空芯螺釘加壓固定

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后加用石膏管型外固定，以利于其骨性融合。術(shù)后第2天可要求患者床上主動活動膝及髖關(guān)節(jié)，下肢抬高以利其消腫，術(shù)后10天拆線。2～3周不負重并行X線檢查，如見骨質(zhì)愈合表現(xiàn)并且位置良好可更換短腿步行石膏，并在4～6周部分負重下地活動。術(shù)后8周后每隔2周行常規(guī)X線檢查以觀察其骨質(zhì)融合情況，如果患者已達到骨性融合但仍伴有行走時疼痛可考慮取出內(nèi)固定物。

1.4 評價標準

術(shù)前與術(shù)后均采用Mazur［11］評分系統(tǒng)以及Angus and Cowell［12］評分系統(tǒng)評價踝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)融合后的患者的部分踝關(guān)節(jié)趾屈和背伸功能自然喪失，Mazur評分主要評價疼痛和功能、活動改善方面，其評分標準為優(yōu)：80～90分；良：70～79分；中：60～69分；差：< 60分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS11.5對手術(shù)前后Mazur評分結(jié)果進行配對t檢驗，標準取α=0.05。P<0.05表明有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果（表1）

術(shù)后平均隨訪26周（20周～32周），術(shù)前Mazur評分平均49.5分，術(shù)后平均86.7分（P<0.05）。

11例患者術(shù)前Angus and Cowell評價均為差，術(shù)后8例優(yōu)，2例良，1例差（即踝關(guān)節(jié)未融合患者）。術(shù)后患者完全融合的時間為11.2周（8周～16周）。融合率為90.9%。1例病人未達到骨性融合，患者18周下地活動時感踝部疼痛，當(dāng)時X線片顯示螺釘周圍有骨質(zhì)溶解的表現(xiàn)，隨即限制患者負重，并行促進骨質(zhì)沉積藥物等對癥治療1月效果不明顯，隨訪至24周時，見仍無骨質(zhì)融合傾向，遂取下螺釘并清理釘?shù)乐車芙夤切凶泽w骨植骨外固定架固定。術(shù)后14周時達到骨性融合。

表1 術(shù)前與隨訪后的評分比較

3 討論

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。大部分踝關(guān)節(jié)損傷病例可通過非手術(shù)治療獲得痊愈，但也有部分病人在損傷急性期未得到正確診斷及治療而易引起踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷和不穩(wěn)，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性，最終形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。有些晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者常踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴活動受限，嚴重影響功能，保守治療效果不理想。

關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能減少關(guān)節(jié)損害，縮短住院時間，適于無骨質(zhì)缺損的踝關(guān)節(jié)病損［13］。Morgan 等［14］報道了踝關(guān)節(jié)鏡融合101個踝，發(fā)現(xiàn)只有5%的骨不融合率和13%的并發(fā)癥發(fā)生率。O’Brian［15］對比了術(shù)前有相似癥狀的19例關(guān)節(jié)鏡下融合組和17例開放融合組，發(fā)現(xiàn)兩組融合率相似，但關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥較少，手術(shù)時間和住院時間較短。關(guān)節(jié)鏡輔助下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)逐漸被骨科醫(yī)生接受［16，17］。Ferkel等［16］1999 ～ 2002 年間對35例晚期關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)，最終愈合率為97%，平均融合時間11.8周，無感染或神經(jīng)血管病變。Rippstein等［18］在1998～2003年之間施行了28例關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，其中23例術(shù)后6周在影像學(xué)上獲得穩(wěn)固融合（82%），隨后允許患者逐漸增加負重，93%的病例在術(shù)后1年獲得完全融合。本組病例平均融合時間為11.2周，平均融合率為90.9%，與既往研究結(jié)果相似。除1例發(fā)生螺釘周圍骨溶解導(dǎo)致手術(shù)失敗外，其余患者并沒有血管、神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中徹底清除脛骨下及與其相鄰的距骨面和內(nèi)外側(cè)踝穴表面的關(guān)節(jié)軟骨及硬化骨直至松質(zhì)骨，加壓固定，保持骨與骨之間的密切接觸和堅強內(nèi)固定，是達到骨性愈合的保證。本研究結(jié)果顯示了與既往報道的關(guān)節(jié)鏡下融合相似的優(yōu)點：較高的關(guān)節(jié)融合率、較低的并發(fā)癥發(fā)生率、暴露有限和骨膜剝離范圍較小等。本研究選用Mazur評分系統(tǒng)以及Angus and Cowell評分系統(tǒng)相結(jié)合，既能客觀評價踝關(guān)節(jié)的功能，也能反映病人主觀感受。本組11例患者中取得90.9%的優(yōu)良率，提示關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行之有效的方法。

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