推進泰州市城鄉醫療保障一體化的對策分析

奚彩瑩 馮欽虎

在目前城鄉一體化發展趨勢日趨明顯、城鄉資源日益統籌整合的背景下，實行城鄉一體化醫療保障體系是必然選擇。取消城鄉差別，實行職工醫保、居民醫保、合作醫療三項基本醫療保險制度城鄉一體化推進，才能體現社會的公平性和資源的共享性，加快實現“人人享有醫療保障”。泰州醫療保障體系仍實行城鄉兩元化制度模式，在城鎮實施職工醫療保險和居民醫療保險，在農村主要實行新型農村合作醫療。

泰州城鄉醫療保障建設現狀

泰州市目前共有504萬人。其中，城鎮戶籍232萬人（居住在鄉鎮117萬人，居住在市和縣級市主城區115萬人），農村戶籍272萬人。在全部人口中，達到或超過退休年齡的老年人為114.4萬人，在校學生和未成年人107.2萬人，勞動年齡段人口282.4萬人。各項醫療保險制度的覆蓋情況如下：

城鎮職工基本醫療保險分析。泰州市從2000年6月開始實施醫療保險制度改革，通過近十來年努力，在全市范圍內，初步形成了以基本醫療保險為主體，以大病救助、公務員補助和企業補充醫療保險為輔助的多元化醫療保險體制。同時，高度關注社會弱勢群體，積極研究解決特殊群體“因病致貧”問題，努力從政策機制上落實根本措施。2007年底，全市靈活就業人員參保人數近17萬人，占全部參保人員的16%，全市退休人員參保達18.1萬人。2008年9月，政府兜底，將城市低保人員納入醫療保險，全市醫療保險參保人數達到84.2萬人。

城鎮居民基本醫療保險分析。泰州市于2006年5月出臺實施了《泰州市市區居民醫療保險試行辦法》，2007年6月作為全國城鎮居民醫療保險試點城市，出臺了《泰州市城鎮非職工居民基本醫療保險制度實施辦法》，將所有城鎮戶籍的非職工居民納入參保范圍，并允許長期居住在城鎮、未參加新農合的農村戶籍人員參保。同時，將大學生視同其他學生兒童一樣參保，同等享受政府補助，實現了各類城鎮居民參保制度上的全覆蓋。到2009年12月底，全市應參加城鎮居民基本醫療保險約75.66萬人，已參保68.15萬人，參保率達92.2％。

新型農村合作醫療狀況分析。從2003年起，泰州市調整籌資政策，建立新型農村合作醫療制度，實行農民個人繳納15元，省和縣級財政共同補助40元。目前，已覆蓋全市農村居民342萬人，參保率達95.6%。

農村社會養老保險狀況分析。從1984年開始，中國開始嘗試養老保險費用的社會統籌，其目的是“還原”社會養老保險的基本職能，并首次在江蘇省泰州市等地開始試行退休人員的退休費社會統籌。目前泰州市的社保工作可謂走在了全國的前頭，09年底估計增加到了90萬人，全市應參保適齡人員約130萬人，計劃于2010年底達到應參保人數全面覆蓋。

泰州市城鄉醫療保障一體化存在的問題

總體上看，泰州市城鄉醫療保障工作發展有序，但是醫療保障一體化工作的推進并不是像想象中那般順利，在具體實施的過程中有不少問題發生，這些問題不同程度上制約著泰州市城鄉醫療保障一體化的發展的進程。

醫療資源總量不足，城鄉資源配置不合理。在調查過種中，很多被調查人員都反應在公共醫療支出這一塊，政府投入不足，趕不上本區地財政的收入速度，醫療資源分布不均。60%的被調查人員認為本地區公共醫療衛生的財政支出不能做到與財政同比增長，24%的被調查人員認為本地區公共醫療衛生的財政支出遠遠落后于財政增長比率。

政府在衛生醫療資源上的投入嚴重不足，也就造成了泰州衛生資源總量匱乏的局面。從90年代到現在，泰州財政支出中，醫療衛生支出所占比重逐年下降，衛生總費用研究報告分析，1990～2005年，城市醫院所占衛生費用比重基本保持上升趨勢，從32.76%上升到50.09%；鄉鎮衛生院占衛生費用比重均有明顯下降，從10.62%逐年下降到6.26%。根據課題組調研結果，泰州各地都存在著缺乏精湛技術人員，缺乏醫療器械等情況，見表2。

醫療成本過高，居民承受力度低。據調查，在能否承受看病費用的問題上，37.91%認為有點困難，41.18%的居民明確表示不能承受。造成看病醫療費用高主要原因主要在于藥價不合理，醫療成本過高，主要表現為，如在用藥問題上，用藥權重過高，表現為用藥不規范、用貴、亂用藥、小病大治等，這是當前醫療費用高的最主要因素。至于在操作規范問題上，有的醫生工作態度不嚴謹，書寫醫囑或方不規范，致使收費人員少收費或多收費。這就需要政府加強管理，強化監督，有效改善目前醫院的不良制度，為全省居民創造良好的就醫環境。

公共財政分配不均，衛生投事業投入不足。農村公共服務事業的穩定和發展是離不開基層政府的財政支持的，鄉鎮政府及相關事業單位的財政能力及工作效果將直接影響農村社會事業的發展。而公共財政在其中發揮著最為直接的基礎性影響，要支撐農村公共服務發展，必須保證縣鄉財政供給，尤其是農村公共服務專項資金供給的充足。然而，目前泰州醫療財政支付結構存在不合理的地方，影響農村公共服務的發展。因為資金的不足，直接造成了農村政府公共服務支出壓力過大。

政府對公共衛生機構投人越來越少。在這種情況下，農村由于缺乏公共經費的支持，90%以上的村衛生室變為個體私有，個體醫生為謀生路，以開展醫療服務為主，根本無法承擔計劃免疫等公共衛生服務，使得預防和控制大規模疫情的能力急劇下降。

管理機制不健全，管理力度不到位。管理機制不健全、管理力度不到位導致基層醫療服務機構管理機制欠缺。就對新農合的管理與存在的原因調查分析看，有情況34.38%的人認為是各地情況不一，管理難度很大，存在機制缺陷。而一些衛生所不規范、不透明、無保障。其中比較突出的一點是關于整治鄉衛生院經常出事故的問題，鄉衛生院經常出醫療事故的原因又是多方面的，包括財政投入不足，運行機制不健全、醫護人員的技術低等。所以，應該加強醫生的職責和醫術，提高服務水平以及各項管理工作等，減少事故的發生率，是確保鄉鎮醫院的生存之道。此外，現在的醫療保險政出多門、醫療基金增值緩慢、對定點醫療機構和藥店管理不嚴、部分老職工和退休職工的醫療費用沒有著落等問題仍然存在主要還是管理不到位造成的。

此外，醫療衛生機構負責人法律意識淡薄，使用非衛生技術人員和超許可范圍執業現象普遍存在。現在的醫療保險政出多門、醫療基金增值緩慢、對定點醫療機構和藥店管理不嚴、部分老職工和退休職工的醫療費用沒有著落等問題仍然存在主要還是管理不到位造成的。

推進城鄉醫療保障一體化對策探討

公平高效供給農村醫療資源。城鄉差距進一步擴大，農村醫療資源供給滯后是目前城鄉差異較大的一個突出表現。針對這一現實，政府各方面應當高度重視，在對農村醫療資源做到公平、高效供給問題上，積極推動農村醫療保障供給機制的創新，讓政府的政策之光更多地照耀農村。針對公平這一原則，政府針對農村實施醫療保障措施時，應當根據本地具體情況，制定相應政策，做到不同地區都能提供大致相當水準的公共服務。當然，在具體問題上，不同地區間由于經濟，地理位置等各種情況會存在差異，不可能做到完全一致，但是可以從財政分配，以及醫療管理機構的資源上進行公平分配，并且適度向農村傾斜；目前泰州城鄉的經濟發展差異較大，城鄉居民的收入水平也存在差異，因此，省政府在劃撥財政時，可以運用財政劃撥傾斜政策，照顧農村的醫療發展。

建立健全城鄉醫療保障監督管理機制。建立適應管理服務機構對加強監管提出的制度要求，建立快捷高效的城鄉醫療保障管理監督體系。首先要從制度上建立一系列的監督管理體系，如政府部門自身要建立城鄉醫療管理督察機構，在大部制的指導思想下，實行體制內的定期、定量、定質考核，監督；而體制外，發動群眾的力量，要做到體制內的供給者和體制外的供給者通過各種方式相互合作，結成伙伴關系同時相互監督、協同發展，促成監督承成員的的多元化，如建立一些激勵性監督機制，如在政府部門公開對醫療保障的投入與實施力度的過程中，鼓勵群眾參與監督，在產生腐敗或執行力度較差的情況下舉報有獎，或常用征集意見反饋名譽獎勵等措施。其次，從具體的醫療保障內容看，就醫療保險的監督管理看，加強對城鄉醫療保險各方行為的管理監督。隨著城鄉醫療保障體系的不斷建立，醫保經辦機構要通過協議、網絡、稽查手段，對城鄉醫療行為、服務質量和價格進行有效管理，加強用藥安全和醫療安全，防止逐利行為所帶來的資源浪費以及對參保人員健康的損害。此外，還可以在政府的指導下，建立正規的、專業化的監督管理體系，必要時給予一定資金支持，并建立良好的監督體系。

持續加大農村醫療保障財政投入。地區經濟發展的不平衡是公共服務不能實現一體化建設的根本原因，城鄉醫療保障的差異也與政府的財政投入有很大關系。由于“看病貴、看病難”的問題一直是一個嚴峻的問題，而農村由于缺乏公共經費的支持，90%以上的村衛生室變為個體私有，個體醫生為謀生路，以開展醫療服務為主，根本無法承擔計劃免疫等公共衛生服務，使得預防和控制大規模疫情的能力急劇下降。因此，公共財政應當會繼續向農村地區傾斜，著力推進城鄉醫療保障一體化。政府應當從總體上完善公共財政體系，在進行每年的財政規劃預算工作中，注重醫療財政重點向農村，尤其是落后的鄉鎮地區傾斜，增強基層政府特別是欠發達地區基層政府提供公共服務的能力。

構建城鄉醫療保障一體化制度體系。構建城鄉醫療保障一體化制度體系，其根本目的在于保證人人都享有基本醫療保障，同時又能滿足城鄉居民的差異化需求，因此，有必要對現有的城鄉醫療保障制度進行整合，構建一個由多元化，差異化結合而成的一體化醫療保障體制。

目前泰州的醫療保障體系仍是遵循了國家體制下的醫療保障體系，即以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。泰州市的醫療保障也已與全國聯網，接受省級政府監督，根據服務協議規定必須履行有關義務，這樣一來，可以減少以往發生的造假行為，因為聯網后監管方便嚴格，很難作假謀私，個別人不能再從中獲利。

（作者單位：江蘇河海大學公共管理學院）