0.4%羅哌卡因用于超聲引導腋路臂叢神經阻滯的半數有效量

張穎輝，伊敬東，韓云云

（1.河北省衡水市第五人民醫院麻醉科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫院內科，河北衡水 053000；3.河北省衡水市第五人民醫院超聲科，河北衡水 053000）

0.4%羅哌卡因用于超聲引導腋路臂叢神經阻滯的半數有效量

張穎輝1，伊敬東2，韓云云3

（1.河北省衡水市第五人民醫院麻醉科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫院內科，河北衡水 053000；3.河北省衡水市第五人民醫院超聲科，河北衡水 053000）

目的確定0.4%羅哌卡因用于超聲引導腋路臂叢神經阻滯的半數有效劑量。方法擬在腋路臂叢神經阻滯下行上肢手術的患者35例，在超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯，定位成功后注入0.4%羅哌卡因。采用Dixon序貫法進行試驗，起始劑量為0.4%羅哌卡因28mL，相鄰劑量比為1.1∶1。若阻滯效果完全，則下一例患者采用低一級劑量；若阻滯效果不完全，則下一例患者采用高一級劑量。阻滯效果完全定義為0.4%羅哌卡因注藥后20min時，腋路臂叢神經支配區無痛覺和運動反應。計算0.4%羅哌卡因超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的半數有效量及其95%可信區間。結果0.4%羅哌卡因超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的半數有效量為22.0mL，95%可信區間為（21.3～22.7）mL。結論0.4%羅哌卡因超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的半數有效量為22.0mL。

羅哌卡因；超聲檢查；臂叢；麻醉，傳導

腋路臂叢神經阻滯是上肢手術應用最多的麻醉方法。傳統定位方法是通過穿刺針觸及神經引發異感后注藥，須大劑量局麻藥，即使如此仍有阻滯不全發生，并且局麻藥不良反應發生率高。有報道超聲引導定位可減少局麻藥劑量并且阻滯完全［1］，0.4%羅哌卡因是臨床常用濃度，可安全有效地行腋路臂叢神經阻滯。本研究探討0.4%羅哌卡因超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的半數有效量（使50%患者臂叢神經支配區感覺和運動完全阻滯所需局麻藥劑量），為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經本院醫學倫理委員會同意，患者或家屬均簽署知情同意書。選擇在腋路臂叢神經阻滯下行上肢手術的患者35例，男性19例，女性16例，年齡19～65歲，平均28.6歲，體質量55～95kg，ASAⅠ～Ⅱ級，穿刺部位無感染，無糖尿病、周圍神經病變及局麻藥過敏史。

1.2 麻醉方法：所有患者均不給術前藥，入室后建立靜脈通道。常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度。所有操作均由同一麻醉科醫師完成。患者仰臥頭偏向對側，患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背置于有襯墊的臂桌上，選擇腋窩處腋動脈搏動最強點作為超聲掃描點，采用Micr Maxx便攜式超聲儀（SonoSite公司，美國），以5～10MHz頻率的探頭對腋路臂叢神經及周圍組織進行掃描，消毒鋪巾后將超聲探頭置入無菌手套內，外涂無菌耦合劑，取探頭的長軸與神經的長軸垂直，觀察動脈與神經的橫斷面，找到靶神經后，選用55mm神經刺激針從超聲探頭外側方進針，使針干與超聲探頭長軸保持在同一聲像圖平面內，在超聲視頻引導下調整進針角度及深度接近靶神經，回吸無血注藥，依次阻滯正中神經、尺神經、橈神經及位于肱二頭肌和喙肱肌之間的肌皮神經，采用多點注射方法，務使局麻藥液充分包繞在各神經干鞘內及周圍。采用序貫法［2］進行試驗，起始劑量為0.4%羅哌卡因28mL，相鄰劑量比為1.1∶1。若阻滯效果完全，則下一例患者采用低一級劑量；若阻滯效果不完全，則下一例患者采用高一級劑量。注藥后20min內每3min評價感覺和運動神經阻滯情況。

1.3 評估標準：感覺阻滯程度分為3級，使用7號針頭測定正中神經支配區（中指掌側）、橈神經支配區（虎口）、尺神經支配區（小指掌側）和肌皮神經支配區（前臂外側）皮膚痛覺時，痛覺正常為Ⅰ級；痛覺減退為Ⅱ級；4支神經對針刺均無痛覺為Ⅲ級。運動阻滯程度分為3級，測定正中神經（屈腕，屈曲第2、3指）、橈神經（伸腕）、尺神經（屈第5指、拇內收）和肌皮神經（屈肘）功能，肌力正常為Ⅰ級；肌力減退為Ⅱ級；無運動反應為Ⅲ級。阻滯效果完全定義為0.4%羅哌卡因注藥后20min時，腋路臂叢神經支配區感覺和運動完全阻滯程度均為Ⅲ級［3-4］。

1.4 統計學方法：記錄各劑量下阻滯完全和阻滯不完全的例數，計算各劑量的對數（LgX）及該劑量下阻滯完全和阻滯不完全的患者例數之和（n）、阻滯完全率（p）、兩相鄰劑量對數的差值（i），按下列公式計算上肢手術患者0.4%羅哌卡因超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的半數有效劑量（50%effective dose，ED50）及其95%可信區間（95%confidence interva1，95%CI），

ED50的對數值，LgED 50=∑nLgX/∑n。

相鄰兩對數的差值i=Lg1.1=0.0414。

ED50的對數值標準誤，SLgED50=i√∑p（1-p）/（n-1）。

ED50的95%CI對數值，（LgED50-1.96 SLgED50，LgED 50+1.96 SLgED50）。

各對數值取反對數即得ED50及其95%CI。

2 結 果

所有患者均完成試驗，無不良反應發生。0.4%羅哌卡因超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的ED50為22.0m L，95%CI為21.3～22.7mL，見圖1，表1。

圖1 超聲引導0.4%羅哌卡因不同容量腋路臂叢神經阻滯效果的序貫試驗圖Figure 1 The diagram of sequentia1 test about U1trasound-guided 0.4%ropivacaine different effect of axi11ary brachia1p1exus b1ock

表1 超聲引導腋路臂叢神經阻滯的序貫試驗Table 1 Sequential test of ultrasound-guided axillary b rachial p lexus block（n=35）

3 討 論

Dixon序貫法是研究藥物量效關系的經典方法，采用該方法可研究局麻藥最低有效容量和濃度。該方法的優點是所需樣本量小，操作簡便。

傳統腋路臂叢神經阻滯定位方法為盲探法，依據穿刺針對神經刺激產生異感來定位，不能精確定位穿刺針與目標神經的距離，更無法確定藥物是否在腋鞘內注射，再者臂叢神經在腋窩已分為數支，異感法只能確定其中某一支神經，這時注入的藥液距離產生異感的該神經較近，而離其他神經較遠，因此需要較大量局麻藥液逐漸浸透腋鞘內脂肪組織才能阻滯其他臂叢神經分支，即使如此，肌皮神經由于不經過腋鞘多阻滯不全。并且由于藥物劑量較大，易出現局麻藥不良反應。

超聲引導臂叢神經阻滯是近年來出現的一種麻醉方式，是依據現代超聲儀器對腋路臂叢神經及其周圍組織的清晰顯像并引導刺激針定位為前提，在視頻直視引導下，讓刺激針接近目標神經干，將局麻藥均勻地注射到神經周圍，從而確保其阻滯效果，這也是超聲引導下腋路臂叢神經阻滯局麻藥用量減少的原因［1，5］。本結果表明，0.4%羅哌卡因超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的ED50為22.0m L，95%CI為21.3～22.7m L，比傳統盲探腋路臂叢神經所需的30～40mL容量明顯減少［6］，局麻藥不良反應的發生率更低，更安全。

綜上所述，0.4%羅哌卡因超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的ED50為22.0mL。

［1］杭燕楠.循證臨床麻醉學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2010：332-335.

［2］DIXONWJ，MASSEY FL.Introduction to statistica1ana1ysis［M］. 4th ed.New York：McGraw-Hi11，1983：428-449.

［3］車薛華，梁偉民，陳佳瑤.三點法腋路臂叢神經阻滯——神經刺激器法和異感法的比較［J］.復旦學報：醫學版，2005，32（5）：529-532.

［4］張曉光，朱豐，廖俊，等.逆行鎖導下臂叢神經阻滯的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：138-140.

［5］GRAY AT.U1trasound guidance for regiona1 anesthesia//mi11er RD.Mi11er's anesthesia［M］.7nd ed.Phi1ade1phia：Churchi11 Livingstone，2009：1675-1691.

［6］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2006：1042-1076.

（本文編輯：趙麗潔）

THE M EDIAN EFFECTIVE DOSAGE OF 0.4%ROPIVACAINE FOR ULTRASOUND-GUIDED AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK

ZHANG Yinghui1，YIJingdong2，HAN Yunyun3
（1.Department of Anesthesia，the Fifth People's Hospital of Hengshui City，Hebei Province，Hengshui053000，China；2.Department of Internal Medicine，the Fifth People's Hospital of Hengshui City，Hebei Province，Hengshui053000，China；3.Department of Ultrasound，the Fifth People's Hospital of Hengshui City，Hebei Province，Hengshui053000，China）

ObjectiveTo determine the median effective dosage of 0.4%ropivacaine for u1trasound-guided axi11ary brachia1 p1exus b1ock.MethodsThirty-five patients received axi11ary brachia1p1exus b1ock guided with u1trasound for upper 1imbs surgery.The vo1ume of 0.4%ropivacaine injected was determined by the response of the previous patient using an up-and-down method.The initia1vo1ume was 28m L.The ratio of two successive doeswas1.1∶1.Each time the vo1ume increased（or decreased）by 2mL.Successfu1nerve b1ock was defined as comp1ete 1oss of pinprick sensation and motor reaction with axi11ary brachia1p1exus dominate area of the upper 1imb 20 min after injection.The median effective dose and 95%confidence interva1were ca1cu1ated.Resu lts The median effective dosage of 0.4%ropivacaine resu1ting in comp1ete b1ock of the axi11ary brachia1p1exus in 50%patientswas22.0mL（95%confidence interva1 21.3～22.7mL）.ConclusionThe median effective dosage of 0.4% ropivacaine for u1trasound-guided axi11ary brachia1p1exus b1ock is22.0mL.

ropivacaine；u1trasonography；brachia1p1exus；anesthesia，conduction

R614.4

A

1007-3205（2011）10-1160-03

2011-06-09；

2011-09-22

張穎輝（1975-），男，河北饒陽人，河北省衡水市第五人民醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.017