臭氧治療腰椎間盤突出癥的CT影像篩選研究

桑 輝，王金榜，齊立卿，王 勇

（1.河北醫科大學中醫院放射科，河北石家莊 050011；2.河北醫科大學中醫院骨科，河北石家莊 050011）

臭氧治療腰椎間盤突出癥的CT影像篩選研究

桑 輝1，王金榜2，齊立卿2，王 勇1

（1.河北醫科大學中醫院放射科，河北石家莊 050011；2.河北醫科大學中醫院骨科，河北石家莊 050011）

臭氧；CT引導；腰椎間盤突出癥；CT影像篩選

由于臭氧具有減低椎間盤內壓和良好的消炎止痛效果，所以CT引導下臭氧治療腰椎間盤突出癥（protrusion of the 1umbar intervertebra1disc，LIDP）已經成為一種成熟、有效的微創治療方法。我院從2009年6月—2011年4月應用CT引導下臭氧注射治療LIDP 90例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2009年6月—2011年4月我院LIDP患者90例，男性58例，女性32例，均行CT引導下臭氧治療。其中有15例患者經過針灸、中醫正骨、理療及推拿按摩治療沒有達到臨床療效，其余病例為首次治療。實施手術的病例都經過術前螺旋CT掃描排出了椎管內或脊柱其他疾病，如脊柱結核、椎管內腫瘤、椎體轉移腫瘤等。

1.2 治療方法

1.2.1 操作方法：按照術前螺旋CT（GE-hight systemty16層螺旋CT）掃描進行CT定位，患者俯臥于CT掃描床上，按掃描標記線在患者體表記錄穿刺點位置，經過穿刺點的消毒與皮下麻醉后，實施椎間盤穿刺，當經2.5mm層厚（kV120、mA160）CT掃描顯示穿刺針遠端到達腰椎間盤髓核后，緩慢注入10～15mL高濃度臭氧，再次CT掃描看到椎間盤髓核內及突出物周圍出現氣體密度影時，停止注射，取出穿刺針對穿刺點進行加壓包扎，并囑患者臥床24h以上。

1.2.2 理筋手法：治療完畢后，患者施以理筋手法，包括腰部拔伸、振顫、牽板法、側板法、脊柱定點旋轉復位法和一次性定點側板法。根據LIDP的突出類型、病變間隙、疼痛程度、脊柱旋轉側彎和椎體位移程度等個體差異，選擇一種或多種方法，促進突出物還納或改變突出的髓核與神經根的位置關系，減輕神經根物理壓力和松解黏連的作用。

1.3 療效判定：所有患者均隨訪3個月，療效評價標準如下，①治愈，癥狀基本消失，關節功能基本正常，能參加正常活動和工作，病情輕重程度積分下降1/3。②好轉，疼痛基本消失，關節活動基本正常，參加活動或工作的能力有改善，病情輕重程度積分下降1/3。③未愈，未達到有效標準。

2 結 果

本組臨床治愈59例占66%，好轉18例占20%，未愈13例占14%，總有效率為86%。平均治療次數為1.2次。其中有椎間盤突出物鈣化、椎管容積性狹窄、后縱韌帶及黃韌帶增厚及椎間盤變性的治療患者臨床癥狀治愈率低，占未愈的10例，15例經過針灸、中醫正骨、理療及推拿按摩治療沒有達到臨床療效的患者，其中有5例出現了椎間盤突出物密度增高或鈣化、腰椎滑脫及韌帶鈣化，臨床未愈（圖1，2）。臨床治愈或好轉的患者突出物的CT值都小于80Hu，病程較短（圖3，4）。上述治療患者均未出現出血、神經損傷及馬尾神經壓迫癥狀。這些患者的治愈率遠遠沒有達到近幾年來文獻報道［1］的臨床治愈率，經過臨床體征及CT影像資料的分析，發現有很多LIDP的患者并不適于首選臭氧治療。

圖1 腰椎間盤變性及突出物鈣化的患者治療前椎管前后徑11.8mm

圖2 與圖1同一患者治療后椎管前后徑12.9mm

圖3 患者治療前椎管前后徑12.3mm

圖4 與圖3同一患者治療后椎管前后徑16.3mm

3 討 論

LIDP是骨科的常見病、多發病，是引起腰腿痛最常見的病因。近些年來隨著對本病臨床研究的不斷進展，對椎間盤的生物化學、生物力學、病理學、免疫學等方面的研究都取得了一定進展。比較公認的觀點有，①機械刺激學說，認為由于突出髓核組織直接壓迫、刺激神經根，導致局部缺血、水腫、炎癥改變，從而產生神經根刺激癥狀。②化學刺激學說，認為突出髓核組織同時釋放出炎性物質如白細胞介素、前列腺素E、腫瘤壞死因子等對神經根產生化學刺激，成為產生神經根刺激癥狀的基礎。③自體免疫學說，認為髓核組織突出后，血液循環中可以產生局部和全身的免疫炎性反應，進而導致神經根刺激癥狀。現階段手術切開、摘除髓核、解除神經根壓迫是治療LIDP的確切方法，但目前，手術治療LIDP的術后并發癥較多，而傳統意義的微創療法在治療LIDP方面取得了滿意的臨床效果。CT引導下臭氧治療LIDP是基于臭氧具有溶解髓核內的蛋白多糖、消炎、止痛等作用基礎上來治療LIDP的微創治療，自2009年我院引進臭氧治療儀以來通過CT引導下注入高濃度臭氧治療LIDP，已經取得了很好的臨床療效，減輕了患者痛苦和經濟負擔，取得了很好的經濟效益和社會效益。現階段臭氧治療LIDP的機制可以歸納為，①氧化蛋白多糖；②破壞髓核細胞；③減輕炎癥反應；④即時鎮痛作用［2］。我院微創治療LIDP一方面通過臭氧注入突出的椎間盤髓核組織，氧化分解髓核組織內的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核組織水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內壓力，消除對神經根的壓迫，改善神經根的無菌性炎癥，達到治療的目的，使癥狀得以消除；另一方面通過結合中醫理筋手法改變突出的髓核與神經根的位置關系，減輕神經根物理壓力［3］。糾正腰椎管內、外環境的失衡狀態，從而進一步緩解和消除患者臨床癥狀。

我院CT引導下臭氧治療LIDP使用的是GE-hight systemty16層螺旋CT，最小的掃描層厚為0.625mm，最薄的層厚決定Z軸的分辨率，從而實現真正的各向同性體素采集，進而達到最佳的各類重建效果。本組患者在治療前都要經過多層螺旋CT的連續掃描，分別行MPR、MIP、VRT、SSD三維重建圖像，可從軸位、冠狀位、矢狀位及任意角度的斜位獲得高質量圖像［4］，較好地顯示腰椎的排列序列、腰椎間盤病變、腰椎管狹窄、椎管內改變及椎體邊緣性骨質增生，對腰椎間孔的顯示亦有一定價值。VRT及MIP可從不同角度觀察腰椎間孔變窄及腰椎弓峽部骨質狀況、椎體邊緣骨質增生，效果類似大體標本。

多層螺旋CT為臨床影像篩選臭氧治療的病例提供了第一手資料，雖然在臨床上通過臭氧治療腰椎間盤突出癥取得了良好的臨床療效，但通過臨床實踐發現有多例患者經過臭氧治療并沒有取得良好的臨床效果，最后通過術前螺旋CT掃描的椎管、椎間盤突出物、韌帶等參數分析發現，有如下情況存在的LIDP患者不適合做臭氧治療，①腰椎間盤突出物的CT值超過80Hu直至鈣化的，通過病例分析當突出物CT值超過80Hu時，說明突出物水分流失，密度增高，臭氧對突出物的氧化能力減低，突出物體積回縮不明顯，使得突出物對神經根或硬膜囊的壓迫并無明顯改善。當突出物鈣化時，因臭氧并不能氧化鈣質，致突出物沒有體積的變化，臨床癥狀沒有改善。②治療前發現病變腰椎間盤出現真空征象的，說明椎間盤的髓核已經退變消失，而此時的椎間盤突出物大多為失去彈性的腰椎間盤纖維環，臭氧對纖維軟骨的氧化能力低，雖然能使受壓的神經根無菌性炎癥消退，但失去彈性的后突纖維環的壓迫并未消失，致臨床癥狀并無明顯改善。③椎小關節骨質增生致椎間孔明顯狹窄的，由于椎小關節增生骨贅形成，使得穿刺針活動容許度減低，使得穿刺針遠端無法達到椎間盤的后1/2，因為腰椎間盤的椎間盤髓核主要位于椎間盤的后1/2，這樣致使臭氧達不到氧化髓核的目的，使得治療療效明顯降低。④伴有腰間盤突出腰椎滑脫者，腰椎滑脫可以通過螺旋CT掃描，掃描后參數可以經MPR、MIP、VRT等重建發現致使腰椎滑脫的病因，最主要發現腰椎管容積性狹窄的程度，當椎管前后徑小于0.9cm時伴有腰椎間盤突出的，雖然臭氧能夠使突出物體積縮小，椎間盤內壓減低，但椎管的前后徑并無明顯改善，致使臨床癥狀變化不明顯。⑤有明顯的由黃韌帶肥厚及后縱韌帶鈣化致椎管容積性狹窄者，黃韌帶肥厚致使椎管前后徑及椎管側隱窩前后徑變窄，當椎管側隱窩的徑線小于2.5mm時，應謹慎選擇臭氧治療，雖然臭氧的氧化能力存在，突出物體積回縮明顯，但側隱窩狹窄引起的神經根刺激癥狀不能消失，致使臨床癥狀改善不明顯；后縱韌帶鈣化增厚超過4mm時，造成椎管前后徑的絕對狹窄，雖然臭氧治療使得突出物回縮，但椎管前后徑的相對狹窄卻沒有消失。在病例的CT掃描中還發現很多椎體、椎管及椎體周圍解剖關系的變異，使得螺旋CT掃描成為臨床臭氧治療LIDP的首選篩查方法。

綜上所述，當LIDP需要臭氧治療時，應充分考慮術前螺旋CT掃描的各項參數，結合臨床癥狀和體征，通過仔細分析嚴格治療的適應證，排除禁忌證，不斷提高臭氧治療LIDP的治愈率，使微創治療LIDP走的更遠。

［1］項詠梅.膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥［J］.中國醫藥，2009，4（z1）：58.

［2］王春生，張維斌.臭氧注射治療椎間盤突出的臨床進展［J］.頸腰痛雜志，2010，31（5）：381-383.

［3］董明超，賈江波，于雪峰.中醫正骨手法治療腰椎間盤突出癥90例報告［J］.光明中醫，2009，24（2）：305-306.

［4］林文華，梁宏偉.多層螺旋CT（MSCT）后處理技術的綜合診斷價值［J］.疾病監測與控制雜志，2010，4（3）：52-53.

（本文編輯：趙麗潔）

R681.53

B

1007-3205（2011）10-1227-03

2011-07-03；

2011-08-21

河北省中醫藥管理局科研項目（2010106）

桑輝（1975-），男，河北唐海人，河北醫科大學中醫院主治醫師，醫學碩士，從事醫學影像診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.048