預(yù)注不同藥物對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的影響

趙艾華，李淑先，賈慧群，宋子賢，王合梅，李 超

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050011）

預(yù)注不同藥物對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的影響

趙艾華，李淑先，賈慧群，宋子賢，王合梅，李 超

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050011）

目的觀察預(yù)注不同種類非去極化肌肉松弛藥對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的影響。方法行擇期全麻手術(shù)的患者45例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，分為3組，預(yù)注羅庫(kù)溴銨組（Ⅰ組），預(yù)注順式阿曲庫(kù)銨組（Ⅱ組），和對(duì)照組（Ⅲ組）。Ⅰ組預(yù)注羅庫(kù)溴銨0.06mg/kg，Ⅱ組預(yù)注順式阿曲庫(kù)銨0.01mg/kg，Ⅲ組預(yù)注生理鹽水1mL，4min后給予剩余劑量順式阿曲庫(kù)銨（Ⅰ組、Ⅱ組為0.14mg/kg，Ⅲ組為0.15mg/kg）。觀察起效時(shí)間、氣管插管條件及不良反應(yīng)。結(jié)果與Ⅲ組比較，Ⅰ組、Ⅱ組起效時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Ⅱ組比較，Ⅰ組起效時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論預(yù)注1/5倍95%有效劑量的羅庫(kù)溴銨或順式阿曲庫(kù)銨，預(yù)注間期為4min，可明顯縮短順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間，且前者起效更快。

阿曲庫(kù)銨；時(shí)間；麻醉，全身

順式阿曲庫(kù)銨（Cisatracurium）是新型芐異喹啉類中效非去極化肌肉松弛藥，是阿曲庫(kù)銨同分異構(gòu)體的一種，具有阿曲庫(kù)銨相似的肌肉松弛效應(yīng)和代謝過(guò)程。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)明顯組胺釋放，對(duì)心血管影響小，無(wú)蓄積，代謝產(chǎn)物也無(wú)毒性。與臨床常用的羅庫(kù)溴銨相比，其缺點(diǎn)是起效慢，在一定范圍內(nèi)增大劑量可縮短其起效時(shí)間，但由于受體的結(jié)合具有飽和性特點(diǎn)，因此順式阿曲庫(kù)銨也有一定“封頂效應(yīng)”。預(yù)注法可以縮短去極化肌肉松弛藥的起效時(shí)間［1］，本研究對(duì)比觀察預(yù)注不同種類去極化肌肉松弛藥對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：45例擇期氣管插管全身麻醉患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男性21例，女性24例；年齡29～60歲，平均（43.8±11.5）歲；體質(zhì)量48～80kg。其中甲狀腺部分切除術(shù)30例，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)15例。隨機(jī)分為3組（n=15），預(yù)注羅庫(kù)溴銨組（Ⅰ組），預(yù)注順式阿曲庫(kù)銨組（Ⅱ組），對(duì)照組（Ⅲ組）。Ⅰ組預(yù)注羅庫(kù)溴銨0.06mg/kg，Ⅱ組預(yù)注順式阿曲庫(kù)銨0.01mg/kg，Ⅲ組預(yù)注生理鹽水1m L，4min后給予剩余劑量順式阿曲庫(kù)銨（Ⅰ組、Ⅱ組為0.14mg/ kg，Ⅲ組為0.15mg/kg）。所有患者術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及心肺肝腎功能均正常，無(wú)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，無(wú)嚴(yán)重貧血和營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前也未使用可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。

1.2 麻醉方法：患者入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度，開(kāi)放上肢靜脈，麻醉前30min靜脈注入咪唑安定0.04mg/kg。麻醉誘導(dǎo)用芬太尼4μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射，肌肉松弛作用達(dá)最大時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓（end-tida1 carbon dioxide partia1 pressure，PETCO2）維持在35～45mmHg。麻醉維持用異丙酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。

1.3 肌肉松弛監(jiān)測(cè)及觀察指標(biāo)：采用TOF-Watch SX肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀（Organon公司，荷蘭）監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能，表面電極置于左前臂尺側(cè)近腕處，加速傳感器固定在拇指上，用4個(gè)成串刺激（train of four，TOF，頻率為2Hz，電流強(qiáng)度50mA，串間間隔15s）作為判斷肌肉松弛效應(yīng)指標(biāo)?；颊呷胨髥?dòng)肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀，首先進(jìn)行肌肉松弛定標(biāo)，然后用4個(gè)TOF模式，肌肉松弛達(dá)最大阻滯時(shí)由同一有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，記錄起效時(shí)間，觀察有無(wú)皮疹、支氣管痙攣、心律失常等不良反應(yīng)情況發(fā)生。進(jìn)行氣管插管條件評(píng)級(jí)。記錄麻醉前（T0）、注射全量肌肉松弛藥后（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后5min（T3）時(shí)收縮壓（systo1ic b1ood pressure，SBP）、舒張壓（diasto1ic b1ood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）及脈搏氧飽和度（pu1se oxygen saturation，SpO2）變化。

氣管插管條件評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，1級(jí)，聲門暴露及氣管插管過(guò)程順利，無(wú)嗆咳或肢動(dòng)；2級(jí)，聲門暴露及氣管插管過(guò)程順利，稍有嗆咳或肢動(dòng)；3級(jí)，聲門暴露及氣管插管過(guò)程困難，有明顯嗆咳或肢動(dòng)；4級(jí)，無(wú)法氣管內(nèi)插管。氣管插管條件1級(jí)或2級(jí)為良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：各組性別、年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。所有患者在注射順式阿曲庫(kù)銨后均未出現(xiàn)皮膚顏色改變、皮疹、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩及支氣管痙攣等不良反應(yīng)。麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，3組患者血壓、HR、SpO2變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 General data of patients in 3 groups（n=15，±s）

表1 3組患者一般資料比較Table 1 General data of patients in 3 groups（n=15，±s）

Groups Gender（M∶F）Age（year）Body height（L/cm）Body weight（m/kg）Ⅰ7/8 44.3±10.7 168.6±10.4 67.2±15.3 7/8 42.9±11.5 165.9±17.5 63.8±13.1Ⅱ7/8 44.1±12.3 164.7±12.6 68.7±12.2Ⅲ

表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較Table 2 Com parison of the hemodynam ics of the three groups（n=15，±s）

表2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較Table 2 Com parison of the hemodynam ics of the three groups（n=15，±s）

SBP：systo1ic b1ood pressure；DBP：diasto1ic b1ood pressure；HR：heart rate；SpO2：pu1se oxygen saturation

Groups T0T1T2T3SBP（P/kPa）99.0±0.3 99.0±0.3 99.0±0.3 99.0±0.2 19.8±2.3 8.4±2.9 20.7±2.4 18.8±3.3Ⅱ19.6±2.9 18.4±3.1 20.6±2.7 18.9±3.4Ⅲ19.7±2.6 18.3±2.8 20.8±3.1 18.8±2.9 DBP（P/kPa）Ⅰ12.1±1.3 11.3±1.2 12.9±1.5 11.6±1.8Ⅱ12.0±1.9 11.2±1.7 12.7±1.1 11.8±1.0Ⅲ11.9±1.6 11.1±1.8 12.7±1.6 11.5±1.5 HR（f/次·min-1）Ⅰ72.4±9.5 71.2±12.2 74.5±13.1 72.6±9.8Ⅱ73.2±10.3 72.6±12.7 73.7±13.3 71.7±10.1Ⅲ72.8±11.7 70.3±13.5 73.8±12.1 70.6±11.2 SpO2（%）Ⅰ99.1±0.7 99.0±0.3 99.0±0.5 99.0±0.5Ⅱ99.0±0.3 99.0±0.4 99.0±0.2 99.0±0.2ⅢⅠ

2.2 肌肉松弛監(jiān)測(cè)指標(biāo)：與Ⅲ組比較，Ⅰ組、Ⅱ組起效時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Ⅱ組比較，Ⅰ組起效時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組肌肉松弛效應(yīng)指標(biāo)比較Table 1 Com parison of the the onset tim e，tracheal in tubating conditions of the three groups（n=15）

3 討 論

非去極化肌肉松弛藥的起效時(shí)間與肌肉松弛強(qiáng)度呈反比例，順式阿曲庫(kù)銨的95%有效劑量（95% effective dosage，ED95）為0.05mg/kg，阿曲庫(kù)銨的ED95為0.20～0.25mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨的肌肉松弛效能是阿曲庫(kù)銨的3～4倍，因而起效時(shí)間比阿曲庫(kù)銨延長(zhǎng)。

為縮短順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間，有加大劑量給藥法和預(yù)注法等。由于順式阿曲庫(kù)銨呈劑量依賴性，在一定范圍內(nèi)增大劑量可縮短其起效時(shí)間并延長(zhǎng)時(shí)效，但順式阿曲庫(kù)銨是通過(guò)與運(yùn)動(dòng)終板膽堿能受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合而發(fā)揮肌肉松弛作用的，由于受體的結(jié)合具有飽和性特點(diǎn)，因此順式阿曲庫(kù)銨也有一定“封頂效應(yīng)”。Bergeron等［3］對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的藥效學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，成人不同誘導(dǎo)劑量下存在“平臺(tái)效應(yīng)”。上官王寧等［4］觀察發(fā)現(xiàn)，15～50個(gè)月患兒在不同劑量下順式阿曲庫(kù)銨的肌肉松弛作用，發(fā)現(xiàn)3倍ED95與4倍ED95誘導(dǎo)劑量的肌肉松弛效應(yīng)無(wú)明顯差異，說(shuō)明增加誘導(dǎo)劑量（4倍ED95）并不增快其起效時(shí)間，并提示存在“封頂效應(yīng)”。

預(yù)注法可明顯縮短去極化肌肉松弛藥的起效時(shí)間。通常預(yù)注量是1/10～1/5倍ED95，預(yù)注間期至少需要1min，一般為3～6min。Schmidt等［5］比較了預(yù)注法和單次給藥法對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)相的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同其他非去極化肌肉松弛藥一樣，預(yù)注法可以縮短順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間，且預(yù)先給予藥量越大，起效時(shí)間縮短越明顯；但預(yù)注藥量過(guò)大、預(yù)注間期過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加神經(jīng)肌肉阻滯不全的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文選用預(yù)注量為1/5倍ED95，預(yù)注間期為4min，可明顯加速順式阿曲庫(kù)銨的起效。

復(fù)合應(yīng)用不同類型非去極化肌肉松弛藥，可以達(dá)到加速起效、延長(zhǎng)或縮短時(shí)效的作用。Nigrovic等［6］認(rèn)為運(yùn)動(dòng)終板的突觸后同一受體有2個(gè)不均衡的結(jié)合位點(diǎn)。若甾類和卞異喹啉類非去極化肌肉松弛藥復(fù)合應(yīng)用，其中一種優(yōu)先結(jié)合于一個(gè)位點(diǎn)，另一種優(yōu)先結(jié)合于另一個(gè)位點(diǎn)，結(jié)合力較強(qiáng)者能在優(yōu)先于位點(diǎn)結(jié)合后改變另一種受體的敏感性，稱為協(xié)同作用。而化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的肌肉松弛藥，對(duì)此兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)的親和力相同或類似，均優(yōu)先結(jié)合于同一位點(diǎn)，增加競(jìng)爭(zhēng)的劑量仍然競(jìng)爭(zhēng)同一結(jié)合位點(diǎn)，只產(chǎn)生相加作用。本研究結(jié)果表明，預(yù)注等效劑量羅庫(kù)溴銨較預(yù)注等效劑量順式阿曲庫(kù)銨起效更為加速，這是因?yàn)榱_庫(kù)溴銨為甾類非去極化肌肉松弛藥，順式阿曲庫(kù)銨為卞異喹啉類非去極化肌肉松弛藥，兩者產(chǎn)生協(xié)同作用的緣故。

綜上所述，預(yù)注1/5倍ED95的羅庫(kù)溴銨或順式阿曲庫(kù)銨，預(yù)注間期為4min，可明顯縮短順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間，且前者起效更快。

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（本文編輯：趙麗潔）

PRIM ING W ITH DIFFERENT NONDEPOLARIZING MUSCLE RELAXANTS ON ONSET TIME OF CISATRACURIUM DURING INTUBATION

ZHAO Aihua，LIShuxian，JIA Huiqun，SONG Zixian，WANG Hemei，LIChao
（Department of Anesthesiology，the Fourth Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050011，China）

ObjectiveTo observe the effect of priming with different nondepo1arizing musc1e re1axants on onset time of cisatracurium during intubation.MethodsA tota1 of 45 patients with ASA physica1status I～I(xiàn)I schedu1ed for e1ective surgery were enro11ed.After induction with propofo1 and fentany1，the patients were randomized into 3 groups.GroupⅠreceived rocuronium 0.06 mg/kg as a priming dose.GroupⅡreceived cisatracurium 0.01 mg/kg as a priming dose.GroupⅢreceived norma1 sa1ine and constituted the contro1group.After a 4-minute priming time，intubation dosesof cisatracurium were given（GroupⅠandⅡ，0.14 mg/kg；GroupⅢ，0.15mg/kg）.The onset time，trachea1 intubating conditions，adverse reaction were eva1uated.ResultsRocuronium（GroupⅠ）and cisatracurium（GroupⅡ）significant1y acce1erate the onset of cisatracurium（P＜0.05）.The onset time in group Iwas shorter than that in groupⅡ（P＜0.05）.ConclusionPriming with rocuronium or cisatracurium in 1/5 95% effective dosage for 4 minutes significant1y acce1erate the onset of cisatracurium，and the former is faster.

atracurium；rocuronium；time；anesthesia，genera1

R969.9

A

1007-3205（2011）10-1157-03

2011-06-17；

2011-07-30

趙艾華（1970-），女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.016