急性ST段抬高心肌梗死院前溶栓與住院溶栓療效比較

馮紅軍，程曉吟

急性心肌梗死(AMI)為常見的心臟急癥之一，梗死血管的早期開通成為急性心肌梗死治療學的重要進展，經皮穿刺冠脈成形術(PTCA)經大量臨床試驗證實確切有效，但由于條件和技術所限，難以在基層醫院廣泛開展，溶栓治療是急性心肌梗死開通梗死血管的方法之一，靜脈溶栓治療的最佳時機是在癥狀出現后的1～2 h之內，然而這一寶貴時機卻由于各種原因而錯過。為提高早期溶栓率，使更多的AMI患者得到及時溶栓治療，我科對急性心肌梗死住院患者應用尿激酶靜脈溶栓并比較住院前溶栓和住院后溶栓的療效、安全性和近期預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準［1］WHO規定的AMI標準:①胸痛持續半小時以上，含服硝酸甘油不緩解;②心電圖至少兩個相鄰導聯S-T段抬高;③發病6h以內;④無溶栓禁忌證。醫療急救小組趕到現場后，經詢問病史及心電圖檢查，根據典型的臨床表現、特征性的心電圖改變即可診斷。

選擇2006年1月-2009年6月我院醫療急救中心接到報警出診搶救的患者42例，均符合入選標準。以前胸壓榨性劇烈持續性疼痛為首發癥狀者33例(78.57%)，以胸悶、心悸、面色蒼白、皮膚濕冷，大汗淋漓為首發癥狀者7例(16.67%);以乏力、發熱、惡心嘔吐為首發癥狀者 2例(4.76%)。單純前間壁心肌梗死15例(42.6%)，廣泛前壁心肌梗死9例(7.4%)、單純下壁心肌梗死15例(50.0%)，其他3例。男28例，女14例，平均年齡(52.69±7.55)歲。按隨機數字表法隨機分成2組，院前溶栓組(A組)24例，男17例，女7例，平均年齡(51.67±6.13)歲;院內溶栓組(B組)18例，男11例，女7例，平均年齡(54.06±9.12)歲。兩組患者的平均年齡、性別、心肌梗死部位、心功能分級等差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 溶栓方案(參照中華心血管雜志編委會制定的溶栓方案)［1］對院前組患者征得家屬同意就地或轉運途中進行溶栓治療。溶栓前嚼服阿司匹林0.3 g，尿激酶(UK)150萬U溶于100 mL生理鹽水中快速靜滴，30 min內靜滴完。溶栓過程中嚴密觀察病情，同時用救護車急送回院心血管病房CCU繼續治療。途中進行連續心電血壓監測，鎮靜、止痛，若出現并發癥，立即對癥處理。溶栓結束后6 h，開始皮下注射低分子肝素(速避凝4 000 U)，1次/12 h，持續 5 ～7 d。共觀察 4 ～8周。阿司匹林每日 300 mg，7 d后改為每日100 mg。院內組入院后擇期進行溶栓治療。所有患者視具體情況給予靜滴硝酸甘油、極化液及對癥處理等常規治療，其他藥物如硝酸酯類、鈣拮抗劑、β阻滯劑或轉換酶抑制劑等均按需要使用。

1.3 觀察指標 ①胸痛程度。②心電圖(ECG):溶栓前做常規18導聯ECG，溶栓開始后每半小時1次，2 h后每4小時1次，1 d后每日2次，共1周。③心電監測:監測心率及心律，注意再灌注心律失常的出現和時間。④心肌酶學:血清肌酸磷酸激酶(CPK)及其同功酶(CPK-MB)于發病后6、8、10、12、14、16、18、20、22、24 h 測定。⑤APTT:溶栓前及應用肝素過程中每4小時測定1次。血管再通指標按參考方案［2］:(1)胸痛消失或明顯緩解;(2)溶栓后2 h ST段下降≥50%;(3)出現再灌注心律失常;(4)CPK-MB峰值提前至發病后14 h以內或CKP峰值提前至16 h以內。具備以上4項中2項以上考慮為冠脈再通。但第1項和第3項不能劃定為再通。記錄患者發病和就診到溶栓時間，溶栓后各階段癥狀、心電圖和心肌酶變化，治療后24 h內的并發癥及再灌注心律失常發生率。觀察出血、過敏反應等不良反應。⑥使用美國惠普SONOS1000型彩色多普勒超聲顯像儀，于心肌梗死后6個月行超聲心動圖檢查，測定左室射血分數(LVEF)。⑦于心肌梗死后6個月在嚴密監護下行6 min步行實驗(6-MWT)，記錄步行距離:在長40 m的走廓里，兩端及中間各放一把椅子做標記或讓患者休息用。讓受試者在6 min內走完他能完成的最遠距離并記錄，只要出現明顯的癥狀，如氣短、頭暈、心絞痛等，立即停止試驗。

1.4 統計學處理 計量資料用均數±標準差表示，均數比較用t檢驗。計數資料用χ2檢驗進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶栓時間、冠脈再通率及出血等并發癥比較

兩組患者從發病至溶栓時間均＜6 h，兩組溶栓時間、冠脈再通率及出血等并發癥比較見表1。

表1 溶栓時間、冠脈再通率及出血等并發癥比較(例)

院前溶栓治療者溶栓治療時間平均提前36min，兩組患者均無嚴重出血、過敏反應，兩組輕度出血及再灌性心律失常的發生比較差異無統計學意義(P＞0.05)

2.2 溶栓后的效果及心功能評價 兩組患者住院觀察6個月，院前溶栓組患者發生心血管事件6例，其中2例死亡(均死于心力衰竭，1例顯示未再通)，1例住院1周后再次梗死，3例反復發生心絞痛。院內溶栓組患者發生心血管事件4例，其中1例死于心力衰竭，1例發生肺水腫(顯示未再通)，2例反復發生心絞痛。兩組再通患者臨床資料比較見表2。

表2 兩組再通患者臨床資料的比較

于梗死后6個月分別對兩組再通患者測試左室射血分數(EF值)及6分鐘步行距離(6-MWT)，測試結果見表3。

表3 兩組再通患者梗死后6個月EF值及6-MWT測試結果

3 討論

心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。冠狀動脈血流阻斷20～40 min后，心肌細胞發生不可逆的損害并開始壞死，壞死從心內膜下向心外膜下擴展。3 h后約有60%的心肌出現壞死，6 h后可引起透壁性壞死。溶栓療法目前已成為AMI的標準治療方案，最佳治療時間為發作后1～2 h時，在這段黃金時間里，大部分心肌損傷是可逆的。研究表明，再灌注可明顯減輕左心室擴張，抑制左心室重構，減少室壁瘤發生，并可增加左室射血分數，提高運動耐量。通過迅速、積極的溶栓治療開通急性閉塞的冠脈，可以明顯保護心肌功能，縮小梗死面積，降低病死率，改善急性期預后，提高生活質量。溶栓時間越早，血管再通率越高，病死率越低，后遺癥越輕。有資料表明，2/3的急性心肌梗死患者被送到醫院之前已經死亡，因此，縮短起病至到醫院的這段時間，并在這段時間進行積極的治療，對挽救患者的生命有重要意義。傳統的急診科－CCU或者120－急診科－CCU就診程序，由于中間環節過多，患者有較長的院內延誤。有研究表明，其延遲患者發病至溶栓時間達3h。急救中心在第一時間接觸患者，可將發病－溶栓時間縮至最短。

急性心肌梗死早期診斷主要依據臨床表現，心電圖對急性心肌梗死的診斷有很高的價值，只要癥狀符合或可疑，即可診斷，以免誤診導致嚴重的后果。雖然，這樣有可能增加初診的假陽性率，但可減少急性心肌梗死的發病率和早期病死率，只要把握好適應證及禁忌證，同時注意尿激酶的用量，出血的發生率并不高，院前溶栓治療安全可靠。

本研究顯示，院前溶栓組開始溶栓時間平均提前36 min，梗死相關血管開通率顯著提高;溶栓過程中患者血壓、心率相對平穩，均無消化道出血、腦出血及皮膚大面積淤血現象;6個月隨訪結果顯示，LVEF、6分鐘步行距離明顯優于院內組，表明院前組確實可以節省時間，提高溶栓的成功率，說明院前溶栓可提高血管再通率，改善心功能，提高生活質量。根據文獻并結合筆者經驗，使用溶栓治療之后到血管再通需30～120 min，因此，使用藥物后，如果患者生命體征穩定，應立即送醫院進一步救治，以免在途中出現再灌注性惡性心律失常。

［1］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

［2］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:294.