微量白蛋白尿在社區(qū)醫(yī)院糖尿病早期腎損害診治中的意義

梁智敏 謝敏妍 陳錦華

（廣東省廣州市番禺中心醫(yī)院 廣州511400）

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)居民糖尿病患病率快速上升，據(jù)WHO預(yù)測(cè)，至2015年我國(guó)糖尿病患病率將超過(guò)10%，患者將超過(guò)1億。糖尿病已成為嚴(yán)重危害人們健康的常見(jiàn)疾病，其患病率、致殘率、病死率及對(duì)總體健康的危害程度已居慢性非傳染疾病的第三位。隨著糖尿病病人壽命的延長(zhǎng)，糖尿病的慢性合并癥已成為糖尿病病人死亡的主要原因，其中糖尿病腎病（DN）是糖尿病的主要慢性微血管并發(fā)癥。有研究者對(duì)1 364例2型糖尿病患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)25年的隨訪，39%發(fā)展為DN，發(fā)病率在糖尿病發(fā)生后10年迅速上升，20～30年到達(dá)最高，累積發(fā)病率為40%～50%，隨訪結(jié)束時(shí)死亡者中有66%死于尿毒癥。在美國(guó)，DN成為終末期腎病的首位原因[1]。若以DN患病率為10%計(jì)算，2015年我國(guó)則有1 000萬(wàn)DN患者[2]。大量的糖尿病病人，特別是還沒(méi)有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的病人在社區(qū)醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)對(duì)缺乏臨床癥狀及體征的早期DN患者做出早期診斷、早期治療，以免延誤病情。目前腎功能的實(shí)驗(yàn)室診斷多以尿蛋白、尿素氮、肌酐作為主要指標(biāo)，難以發(fā)現(xiàn)早期腎損害，我們采用檢測(cè)尿微量白蛋白（MUA）的方法探討糖尿病患者腎損害的早期指標(biāo)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 糖尿病患者100例，男59例，女41例，年齡35～75歲，所有病例的診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取80例門(mén)診健康體檢者作為對(duì)照組，男42例，女38例，年齡21～64歲，均未發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓或腎臟等疾病。所有入選者尿常規(guī)蛋白定性為陰性，血清中尿素氮、肌酐、尿酸測(cè)定結(jié)果都在正常范圍。

1.2 方法 采用放射免疫法，受檢者用清潔容器留取非應(yīng)激、非劇烈運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下24 h尿液并加甲苯防腐，用量為100 mL尿液加甲苯0.5 mL，將24 h防腐的尿液混合后吸取2 mL于試管中為測(cè)定樣本。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

糖尿病患者組中，MUA含量在正常范圍的有23例，含量高于正常值的有77例。兩組MUA含量見(jiàn)表1。結(jié)果顯示糖尿病患者的MUA含量明顯高于健康者，兩組比較有非常顯著性差異（P＜0.001）。

表1 健康組和糖尿病患者組尿微量白蛋白的對(duì)比 (±S) 例

表1 健康組和糖尿病患者組尿微量白蛋白的對(duì)比 (±S) 例

n 男 女 尿微量白蛋白含量(mg/24 h)健康組 80 42 38 6.62±2.81糖尿病患者組 100 59 41 27.4±23.55

3 討論

MUA是指在常規(guī)尿蛋白檢查為陰性，而此時(shí)病人尿中的白蛋白含量已超過(guò)健康人的平均水平，在臨床上這種低白蛋白濃度的尿被稱(chēng)為MUA，也就是尿白蛋白的分泌率(AER)為 20～200 μg/min，或24 h尿中蛋白總量為30～300 mg。1983年Mogensen等[3]建議將糖尿病腎損害分成5期：Ⅰ期：腎臟肥大，腎小球高濾過(guò)期，這一期沒(méi)有病理組織學(xué)的損害。Ⅱ期：靜息期，腎小球系膜擴(kuò)展和基底膜增厚，間斷微量白蛋白尿，病人休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UEA)正常（＜20 μg/min 或 30 mg/d），應(yīng)激時(shí)（如運(yùn)動(dòng)）即增多超過(guò)正常值。Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，持續(xù)微量白蛋白尿?yàn)檫@期的標(biāo)志，病人休息時(shí)尿白蛋白排泄率（UEA）達(dá) 20 ～200 μg/min，或 30～300 mg/d，多發(fā)生在病程大于5年的糖尿病患者。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期，這一期的特點(diǎn)是大量蛋白尿，且為非選擇性蛋白尿，隨著大量尿蛋白丟失可出現(xiàn)低蛋白血癥和水腫。Ⅴ期：腎功能衰竭期。Ⅰ～Ⅲ期為早期DN，此期患者缺乏腎小球病變的臨床癥狀及體征，但MUA是DN患者早期腎損害的表現(xiàn)之一，被認(rèn)為是早期DN最敏感的標(biāo)志，也是目前診斷早期DN的非侵襲性方法中的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[4～5]。

早期DN沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，但此時(shí)的腎損害處于可逆階段，給以有效地干預(yù)治療[6]，可以阻止病情發(fā)展或延緩其發(fā)展速度，但對(duì)MUA患者若不干預(yù)，在5～10年內(nèi)有20%～40%患者發(fā)展為臨床蛋白尿，到了Ⅳ期，病情則不可逆[7]，絕大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入終末期腎病，從而依靠血液透析治療或腎移植，這時(shí)不僅治療代價(jià)加大，患者的生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響，而且預(yù)后不良，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

目前，我國(guó)生產(chǎn)的MUA診斷試驗(yàn)盒已廣泛應(yīng)用于臨床，而且MUA檢查方法簡(jiǎn)單易行，可以在社區(qū)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。建議對(duì)于青春期以后起病的Ⅰ型糖尿病患者，如果病史在5年以上，應(yīng)定期進(jìn)行MUA測(cè)定。由于2型糖尿病大多起病隱匿，很難確定患者確切的發(fā)病日期，所以，一旦診斷為2型糖尿病，MUA測(cè)定應(yīng)被列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，定期檢測(cè)。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦對(duì)新診斷的糖尿病患者應(yīng)當(dāng)立即檢查MUA，以及早發(fā)現(xiàn)腎損害并采取防治措施，以后每年檢查一次，根據(jù)MUA的結(jié)果評(píng)價(jià)治療效果，預(yù)測(cè)DN的發(fā)展。

綜上所述，尿微量白蛋白是糖尿病病人早期腎損害一個(gè)非常敏感的指標(biāo)，檢測(cè)尿微量白蛋白對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療糖尿病腎病有很重要的意義，而且檢測(cè)方法簡(jiǎn)單易行，應(yīng)在社區(qū)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

[1]汪年松,王鋒.糖尿病腎病的炎癥機(jī)制和防治[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志,2010,11(2):98-101

[2]陸菊明,潘長(zhǎng)玉.糖尿病腎病的流行病學(xué)和診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華老年多器官疾病雜志,2002,1(3):352

[3]Mogensen CE,Christensen CK,Ritlinghus E.The stages in diabetic renal diabetes[J].Diabetolgia,1983,26(1):62

[4]American Diabetes Association.Diabetic nephropathy[J].Diabetes Care,2004,26:94s-98s

[5]Lane JT.Microalbuminuria as a maker of cardiovascular and renal risk in type 2 diabetes mellitus:a temporal perspective[J].Am J Physiol Renel Physiol,2004,286:F442-F450

[6]朱紅潮.早期糖尿病腎病治療觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(17):68-69

[7]程立新,何東華.糖尿病腎病的診治現(xiàn)況[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2004,27(3):25