血液透析配合中藥治療尿毒癥合并多漿膜腔積液臨床觀(guān)察

宋義清 李淑欽 楊翠蓮 謝輝 茍小巖

（甘肅省宕昌縣人民醫(yī)院 宕昌748500）

多漿膜腔積液是指患者在病程中，同時(shí)或相繼出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液、心包積液等，最常見(jiàn)病因?yàn)閻盒阅[瘤，其次為結(jié)締組織疾病、結(jié)核、肝硬化、心功能不全、甲狀腺功能低下等，也是慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者常見(jiàn)的臨床綜合征之一，可加重患者心衰及呼衰，引起病情惡化，從而導(dǎo)致患者死亡。我科2008年3月～2011年1月采用血液透析配合中藥康腎疏水湯治療該病，取得較明顯的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2008年3月～2011年1月維持性血液透析且合并多漿膜腔積液的患者15例，按就診時(shí)間順序隨機(jī)分為兩組：治療組7例，男5例，女 2例，年齡 55～61歲，平均（58.42±3.73）歲，維持透析時(shí)間 2～27個(gè)月，平均（11.86±9.26）個(gè)月，病程2～6年，平均（3.57±1.12）年，原發(fā)性腎小球疾病3例，糖尿病腎病3例，高血壓腎損害1例，其中4例經(jīng)胸片及彩超提示胸腔及心包、腹腔、陰囊積液，3例腹腔、陰囊積液，彩超提示大量漿膜腔積液3例，中小量漿膜腔積液4例；對(duì)照組8例，男5例,女 3例，年齡 52～65歲，平均（57.75±5.52）歲，維持透析時(shí)間 3～22個(gè)月，平均（10.88±8.00）個(gè)月，病程1.6～6年，平均（3.69±1.66）年，原發(fā)性腎小球疾病 3例，糖尿病腎病4例，藥物性腎損害1例，其中3例經(jīng)胸片及彩超提示胸腔及心包、腹腔、陰囊積液，3例腹腔、陰囊積液，2例胸腔及腹腔積液，彩超提示大量漿膜腔積液3例，中小量漿膜腔積液5例。兩組在維持透析時(shí)間、年齡、病程、病種、漿膜腔積液方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均限制水鈉攝入，盡可能準(zhǔn)確評(píng)估患者干體重，充分透析，血液透析每2周5次，每次透析4～5 h，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況，每次脫水1.5～5 kg，在透析開(kāi)始時(shí)輸注人血白蛋白10 g以提高患者膠體滲透壓。均采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)，透析器為空心纖維血液透析器（規(guī)格型號(hào)F6HPS），透析面積為1.3 m2，最高使用壓力為600 mmHg，血流量為 200～260 mL/min，透析液流量為500 mL/min，透析液為聯(lián)合捷然TF-Ⅱ-2型透析粉（A粉和B粉）。低分子肝素鈣抗凝。彩超提示大量胸腹腔積液則給予穿刺抽取積液，中小量積液不予穿刺，根據(jù)原發(fā)疾病分別采取降糖、降壓、糾正貧血、強(qiáng)心等綜合治療措施。

治療組在血液透析的基礎(chǔ)上，加用中藥康腎疏水湯（自擬方）：生黃芪 30 g，制附片 10 g（先煎），茯苓皮 30 g，白術(shù) 15 g，豬苓 12 g，澤瀉 30 g，生姜 12 g，白芍 12 g，益母草 100 g（先煎），大黃 10 g，大腹皮10 g，絲瓜絡(luò) 10 g，白芥子 6 g，丹參 10 g，水蛭 6 g，生甘草3 g。煎服方法：首次煎煮時(shí)先將益母草100 g加水1 500 mL，煎煮30 min，除去藥渣，再將制附片加入煎煮30 min，然后將剩余藥物全部加入煎煮40 min，第二次煎煮時(shí)直接加水煎煮40 min（從煮沸時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)），每劑藥煎煮2次，混合共得藥汁450 mL，餐后半小時(shí)每次口服150 mL，每天服3次，每日服藥1劑。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[1]治療慢性腎功能衰竭療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%，B超探測(cè)漿膜腔積液完全消失；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，B超探測(cè)漿膜腔積液比治療前減少50%以上，患者勿需再定期抽胸水或腹水治療；有效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，B超探測(cè)漿膜腔積液比治療前減少30%～50%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%，B超探測(cè)漿膜腔積液比治療前減少不足30%或增加。兩組綜合治療1個(gè)月、3個(gè)月后分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

治療1個(gè)月與3個(gè)月后，兩組總有效率比較，差異均有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 治療1個(gè)月后兩組療效對(duì)比 例

表2 治療3個(gè)月后兩組療效對(duì)比 例

3 討論

尿毒癥期由于腎單位數(shù)量顯著減少，腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，體內(nèi)代謝廢物的蓄積，導(dǎo)致人體內(nèi)分泌及代謝功能紊亂，引起各種并發(fā)癥，其中水鈉潴留引起的充血性心力衰竭、漿膜腔積液比較常見(jiàn)。血液透析可有效清除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素，改善水鈉潴留，糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，排除體內(nèi)部分炎性介質(zhì)，減輕炎性反應(yīng)，從而改善心功能，增加腎血流量，同時(shí)還能減輕腎間質(zhì)水腫，改善腎功能，最終使?jié){膜腔積液明顯減少或消失。臨床中血液透析仍為尿毒癥合并漿膜腔積液的首選治療方法，但部分患者漿膜腔積液較頑固，即使通過(guò)充分血液透析（HD）也不能糾正。有學(xué)者提出，尿毒癥合并漿膜腔積液的機(jī)制較為復(fù)雜，除腎小球?yàn)V過(guò)率下降致水鈉潴留外，與多種因素相關(guān)，尤其是與中分子物質(zhì)的蓄積有關(guān)[2]。血液透析僅對(duì)小分子物質(zhì)清除作用較佳，而對(duì)中分子物質(zhì)的清除作用較差。為此，我們?cè)谝?guī)律血液透析的同時(shí)，選用了中藥康腎疏水湯，協(xié)助提高療效。

尿毒癥并多漿膜腔積液依據(jù)其臨床特征，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”、“腎勞”、“水腫”、“溺毒”、“懸飲”等病證范疇。病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本虛責(zé)之臟腑虧虛，標(biāo)實(shí)責(zé)之水濕、痰熱、尿毒和瘀血潴留。病位主要在腎，與心、肺、肝、脾、胃、三焦等臟腑密切相關(guān)。脾腎衰敗、腎絡(luò)瘀阻貫穿疾病全過(guò)程。治療以補(bǔ)虛泄實(shí)為主，補(bǔ)虛主要溫補(bǔ)脾腎等臟腑的虧損，瀉實(shí)主要采用通調(diào)水道、通腑泄?jié)岬戎委煼椒ㄅ懦俜e體內(nèi)的邪毒。治療組選用的康腎疏水湯為自擬經(jīng)驗(yàn)方，方中生黃芪、制附片溫補(bǔ)脾腎，茯苓皮、白術(shù)、豬苓、澤瀉、大腹皮、生姜、益母草宣通水道，大黃通腑瀉濁，絲瓜絡(luò)、白芥子、丹參、水蛭化瘀利水，白芍防止利水傷陰。諸藥合用，臟腑得補(bǔ)，氣化得行，邪毒得排，三焦暢通，水濕積液自然消除。現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪能明顯提高細(xì)胞免疫和體液免疫功能，增加機(jī)體抵抗力和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，提高蛋白質(zhì)的合成率，降低血肌酐水平和自由基產(chǎn)生，并能增加對(duì)自由基的清除，改善腎臟功能[3]；丹參能擴(kuò)張血管，改善組織灌注，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率[4]；大黃能抑制肝臟、腎臟合成尿素而降低血氨，降低血中甲基胍水平，糾正高磷血癥，從而達(dá)到降低血尿素氮、肌酐和緩解尿毒癥癥狀的作用[5]。

本研究結(jié)果顯示，在血液透析基礎(chǔ)上，加用中藥康腎疏水湯口服，能較快消除尿毒癥引起的多漿膜腔積液，減輕臨床癥狀，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，可降低血液透析相關(guān)并發(fā)癥，臨床療效遠(yuǎn)高于對(duì)照組，值得在臨床中推廣。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002.163

[2]郭紅,于仲元.血液透析濾過(guò)對(duì)SDS～PAGB檢出的尿毒癥相關(guān)物質(zhì)的清除作用[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(9):553-555

[3]楊煥榮.黃芪對(duì)CRF患者免疫功能影響[J].中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救,1997,4(9):404-405

[4]葉傳蕙.中醫(yī)藥治療CRF思路與方法[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2002,30(1):52

[5]魯祥明.大黃的臨床應(yīng)用及藥理淺析[J].中醫(yī)藥信息,1997,14(3):18