Atlas頸椎矯正有助于高血壓患者的血壓達標

巴克瑞斯

介紹

眾所周知，高血壓患者的血壓達標，有70%的人需要至少2種降壓藥來控制。根據1999年～2000年的NHANES數據，美國高血壓患者的血壓控制并沒有顯著改善。

40年代初期，有幾位脊椎矯正專家通過矯正脊椎來降低血壓而不用吃任何降壓藥，當時這種治療手法叫做“full-spine manipulations”，并成立了NUCCA（國際上頸椎骨神經學會）。大意是說，這些脊椎神經醫學NUCCA對患者的矯正，不但降低患者的疼痛而且降低患者的高血壓。這種溫柔的、非侵入性技術，可以幫助恢復人體的內在平衡。

C1矯正，不必采用“鎖住”（lock）矯正法，但是，矯正時，患者的頸椎要保持中值（neutral）的姿勢，不可前彎（flexion），不可后仰（extension），也不可側彎（side bending），可以說，C1矯正是一個純粹的旋轉（pure rotation）矯正。

C1矯正，無痛感，無診斷，無治療，由此它對健康所做出的“貢獻”被歸因于其他原因。

但是，對未成年人進行Atlas矯正，可造成潛在的傷害，或許還包括對腦干神經系統的潛在的不利影響。

人們認同高血壓和C1的關系（指，在Atlas椎骨和腦后窩區域存在的血流異常，可導致血壓升高）已超過40年。Jannetta等進行了相關研究，研究者以51名高血壓患者（進行了左乳突后的部分顱骨切除術和微血管減壓術）的資料為基礎，結果顯示，高血壓和左外側延髓的動脈袢受壓相關，而和顱神經功能異常無關。這種動脈受壓的情況在血壓正常者是不存在的。對42名高血壓患者進行治療（延髓血管減壓術），結果顯示高血壓改善者占76%。而且，研究還明確提出了左側延髓血管減壓術可以降低神經源性高血壓的機制。以上這些研究數據清楚地表明，高血壓群體的一個亞組，可以通過微血管減壓術來改善他們的BP。

圖1 確定受試者的流程圖

Atlas解剖位置的異常，可以導致椎動脈處血流的異常變化，進而使高血壓惡化。

最近，Akimura等進行了相關研究，研究者使用MR對高血壓患者進行了檢查，并和對照組做了比較，最后還評估了延髓頭端腹外側區和椎動脈分支之間的關系。結果顯示，在32起高血壓事件中，和對照組（繼發性高血壓，沒有表現顯著的受壓情況發病率）相比，有90.6%的椎動脈受到了壓迫。此外，其他2項使用MR技術的研究也顯示了椎動脈壓迫和腦后窩處血壓增加有相關性，但對于血壓正常的人，這種相關性消失。因此，Atlas矯正可以在很大程度上改善局部血流，而后者可導致血壓的增加。

本試驗旨在審查矯正Atlas后長期降壓的效果以及心率的變化。用于這項研究的標準是FDA用于審批降壓藥的標準，它要求雙盲、安慰劑組對照的研究設計，并且舒張壓至少降低5mmHg，同時不存在嚴重副作用。

材料和方法

研究設計

研究采用了隨機、雙盲、與安慰劑對照的設計方法。試驗按照Good Clinical Practice或International Conference on Harmonization指南進行，受試者都簽署了知情同意書。

所有受試者被隨機分配到治療組和對照組之前，停止服用降血壓藥物達到2周。在這個時期，血壓超過159/99mmHg并且需隨訪2次的患者被排除。確定受試者的流程見圖1。

受試者的納入標準包括：

(a) 年齡在21歲～75歲之間；

(b) 初步篩查顯示Atlas異常 (仰臥位)；

(c) 有1期高血壓既往史；

(d) 自愿簽署或有能力執行知情同意書。

排除標準包括：

(a)初步檢查時沒有顯示Atlas異常的證據；

(b)有2期高血壓既往史，或者更嚴重的高血壓，和/或服用至少2種降血壓的藥物；

(c)沒有能力或不愿意停止服用抗高血壓的藥物；

(d)有二度或三度房室傳導阻滯，但沒有起搏器治療伴發的心絞痛；

(e)最近(<12個月)有過中風、MI或心血管手術；

(f)BMI>39kg/m2；

(g)服用興奮劑或有酒癮(<1年)；

(h)診斷有精神病；

(i)曾接受過病危通知；

表1 受試者的基線特征

(j)懷孕；

(k)有過骨質疏松癥、頸椎骨折；

(l)在研究期間不愿放棄其他類型的脊椎治療；

(m)不愿簽署或沒有能力執行知情同意書，和/或患者的依從性差。

結果評估

這項研究的主要終點是BP的變化；根據JNC7，選擇大小適當的袖口對每位受試者進行BP測量3次，然后取平均值。如果受試者的血壓情況符合：BP>159/99mmHg（在研究期間的任何時候），并且2次連續隨訪的間隔為1天～3天，需排除。研究為期8周。在這期間，每周都安排了隨訪。每次隨訪需采集受試者的生命體征和評估潛在的不良作用。

矯正前的評估

首次隨訪時，受試者需按照NUCCA專業醫師的要求進行：

(a) 仰臥位，觀察左右腿的長度差異 (Atlas異常時左右腿的長度有差異；患者頭部轉動到左/右邊時，腳跟位置變動。Atlas正常時，腳跟看上去互相平行，或者頭部轉動時保持不動)；

(b) 使用溫度記錄法或紅外熱電偶裝置檢測頸椎的皮溫；

(c) 姿勢分析使用“NUCCA Anatometer”電子儀器，要求受試者站在一個平臺儀器上，以檢測姿勢不平衡，內容包括：①骨盆變形的程度；②頭側偏；③單腿（右或左）的負重（儀器可讀出左右腳負重的數字）。

(d) 矯正前：以Atlas為軸線的3個X線影像圖(三個維度)，以精確測量Atlas偏離正常解剖位置的程度和方向。

(e) 使用量角器以檢查Atlas的角偏離情況。

然后，患者被放置在一個側面的姿勢位置，以便NUCCA醫生的手掌的跟部(豌豆骨) 可以用來矯正其“方向偏離”的Atlas。

以上程序在基線時進行，并在8周后重復。

表2 治療效果*的比較

值得注意的是，使用這個技術要求專門受過培訓的NUCCA醫生。因為它有些技術性，類似于外科手術。

矯正干預

德國行政法院長久以來致力于縮短司法審判的周期，取得的成效卻并不盡如人意，尤其是行政訴訟類案件，時間更為冗長，這與我國當下的司法實踐極為相似。但是在實施《調解法》所規定的調解措施之后，德國行政訴訟糾紛解決的效率有了大幅提升，同時確保了爭議雙方對調解結果的滿意程度。

治療組

受試者仰臥，將頭轉向非痛側，NUCCA醫生站在受試者頭部的后方。左手托著受試者的臉腮；右手（矯正手）的拇指頂住被矯正椎體的橫突上，食指在顴骨下緣，小指在下巴之下緣。左右兩手肘盡量彎曲，使兩臂幾乎在一直線上。之后，將受試者的頭向外旋轉到極限，試試有沒有硬端（將患者的臉轉向非痛側的極限，看有沒有卡住，即有沒有硬端）。若沒有硬端，即用輕快之力突破極限，即可聽到“卡”的一聲，完成矯正。

需要注意的是，①拇指在極限上向受試者眼睛的方向發力。力要輕（約5磅之力）、要快；不到極限決不發力。②突破極限2～5°即可，超過5°即造成傷害。③右手拇指在發力時，左手微微將受試者的頭抬起少許，有些側彎(side bending)的意味。

對照組

假矯正對照組的受試者要求無法和治療組區分，關鍵在于手法的運用上。這組的矯正手法和治療組完全相同，所不同的是，醫生會故意地、略有偏差地抬起受試者的頭部和放置他的手，以及輕快發力時故意錯過和Atlas的接觸點。

矯正后的評估

在矯正或假性矯正后，對2組受試者進行變量的測量。因為研究設計是雙盲的，假矯正和評估協議被指定用于對照組。治療組的85%，在為期8周的隨訪期間只接受了一次矯正。

Atlas矯正前后的評估，可以利用X線影像圖來查看。對治療組和對照組的顯著差異性進行評估內容包括，校正前的基線水平，矯正后的基線水平，矯正8周后。

每個事件的關鍵因素不是異常的Atlas解剖位置的偏轉方向，而是它距正常的解剖位置的距離。

統計學分析

研究結束時，有90%的受試者（包括治療組和對照組）符合標準（收縮壓降低幅度達10mmHg），剩下的10%被排除。

受試者的基線特征比較使用了t檢驗、卡方檢驗和Fisher精確檢驗。對主要數據的分析（比較2組在基線和8周后的BP變化）使用了t檢驗。對照組有1名受試者被排除，因為該受試者4周時的BP下降水平較對照組的平均BP下降幅度少。其他受試者的結果都符合標準。對次要數據的分析使用了協方差，以調整基線水平和評估治療的差異性。P值<0.05考慮有顯著差異。分析還使用了配對t檢驗，以明確基線時和8周后兩組的差異性。

表3 X線顯示的Atlas異常解剖位置

我們還比較了基線時矯正前后各組的情況，以確定治療組的矯正是有效的，對照組的假矯正沒有顯著效果。

我們也比較了基線矯正后和8周研究結束時的差異性。基線時比較是重要的，因為研究要求對照組的假矯正沒有治療效果，并且還沒有潛在的不良結局。對于治療組而言，比較基線時矯正后和8周后的差異性是重要的，以驗證矯正降壓的持久性；確保對照組沒有進行自發的矯正是重要的，因為這一點可以用來解釋2組之間潛在的差異性缺失的原因。

對于Atlas校正的機制，有人認為Atlas的解剖位置發生異常，包括距正常解剖位置的距離和旋轉角度（通過X線影像圖確定）兩個方面。為此，我們分別進行了審查。

結果

隊列分布

最終共納入了50名受試者，涉及的時間范圍為2004年9月～2005年2月。所有受試者被隨機分配并且完成了研究設定的目標。

基線特征

受試者的基線特征見表1。分析結果顯示2組無顯著差異性。

主要終點

表2顯示了所有的50名受試者的BP、脈搏、Atlas的測量數據。同時還顯示了收縮壓（-13.2±2.9mmHg，P<0.0001） 和 舒 張 壓（-7.6±2.3mmHg，P=0.002）在基線調整后，2組治療效果的差異性。

次要終點

表3顯示了矯正前后X射線顯示的變化。值得注意的是，8周后頸椎的橫向移位和旋轉角度在降壓方面的效力是不同的。考慮到1期高血壓患者使用的大多數單藥的降壓范圍在8mmHg，我們對數據進行了分析，以評估2組的獲益情況 (治療組88%，對照組36%，P=0.0002)。

不良事件

在為期8周的研究期間，沒有發現任何不良結局。

討論

本研究的結果首次證明了，正確的Atlas矯正可以保持持續的降壓效果，其效力類似于同時服用2種不同類別的降壓藥。而且，持續降壓的效果至少可以保持8周。

支持這一結果的其他研究結果顯示，Atlas頸椎解剖位置的異常，可以影響到血壓水平。Coffee等人對MR影像圖資料進行了回顧，證明延髓腹外頸動脈壓迫和高血壓顯著相關。他們認為，應該評估高血壓患者的后顱窩，以獲取解剖異常的證據。實際上，早在40年前Reis等人進行的回顧性研究就提出，Atlas解剖位置和后顱窩血流循環的數據變化與高血壓相關。

為什么矯正頸椎可以改善BP的機制，目前還不是很清楚。但是可以確定的是，交感神經興奮性增強很可能并不是一個主要的機制，因為心率并沒有顯著變化。但是現有的數據提出了一些重要的問題，包括：(a) C1異常的解剖結構是怎樣導致高血壓的？(b) 對于C1的異常解剖結構和高血壓之間的關系，是否存在這樣一個因果關系和效應關系，就是，C1位置的異常是進展為高血壓的一個額外的風險因素？

可以確定的是，Atlas頸椎的異常解剖結構，可以通過評估頸椎的小面關節的平面來確定。無論疼痛，在需要藥物聯合治療的高血壓患者，以及有頸部受傷既往史的難治性高血壓患者，應該考慮評估Atlas頸椎。需要注意的是，2組受試者都沒有出現任何疼痛的副作用。

正如在研究方法那一節所討論的，現在有這樣的技術，可以用來檢查Atlas頸椎的異常解剖結構。初級保健醫生應該會使用這種技術，但是對于有頭部和頸部外傷史的高血壓患者，如果當下存在疼痛，那么不應進行Atlas頸椎的檢查。考慮到目前高血壓流行率的增加，各種因素導致的BP控制越來越困難，對于可以通過矯正C1來降低高血壓的策略，也許是戰略上的一個重大的進步。

本試驗的局限性在于這樣一個事實，即，它依賴于醫生的操作技術。然而，這種技術旨在證明這個概念，即，這種非手術介入的方法可能用來降低增加的BP，但是，也不能一概而論，除非可以被規模更大的試驗所證實，而這目前正在計劃中。