糖尿病治療應(yīng)關(guān)注“基礎(chǔ)”

周智廣 教授，博士生導(dǎo)師。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院黨委書記，中南大學(xué)糖尿病中心主任，中南大學(xué)代謝內(nèi)分泌研究所所長，湖南省糖尿病研究中心主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員，1型糖尿病組組長；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長；國際糖尿病聯(lián)盟青少年糖尿病組專家；湖南省糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任委員；湖南省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)常委。

《糖尿病天地》：湘雅國際糖尿病免疫學(xué)論壇剛剛在4月27～29日舉行，今年已經(jīng)是第六屆了，相比于往屆，您覺得今年湘雅論壇有哪些變化？湘雅論壇多年來一直受到國內(nèi)外糖尿病學(xué)界的關(guān)注，與它的前沿性是分不開的，請(qǐng)您向廣大醫(yī)生介紹一下本次論壇上國際與國內(nèi)專家報(bào)告中的亮點(diǎn)。

周智廣教授：本屆論壇一方面繼續(xù)堅(jiān)持一貫的“國際化”特色，邀請(qǐng)到來自美國、英國、德國、瑞典、芬蘭、韓國、加拿大等數(shù)十名海外專家，將糖尿病相關(guān)領(lǐng)域的國外最新信息傳遞給國內(nèi)學(xué)者；另一方面兼顧基礎(chǔ)與臨床，對(duì)1型和2型糖尿病預(yù)防與治療的科研動(dòng)態(tài)以及臨床熱點(diǎn)都做了全面的總結(jié)。

為了推動(dòng)國內(nèi)糖尿病研究與治療工作的快速發(fā)展，湘雅論壇一直致力于把國外前沿的信息引進(jìn)來，拓展國內(nèi)學(xué)者和臨床醫(yī)生的視野。在本次論壇上的亮點(diǎn)很多：在基礎(chǔ)研究方面，像英國的Leslie教授和美國的Cong-Yi Wang教授關(guān)于1型糖尿病的表觀遺傳學(xué)研究方面的演講，瑞典的Sanjeevi教授關(guān)于環(huán)境因素在減慢1型糖尿病發(fā)病中作用的報(bào)告，美國的Thule 教授對(duì)糖尿病的胰島素基因治療研究，來自芬蘭、美國、中國香港和國內(nèi)的幾位學(xué)者就代謝性疾病分子機(jī)制方面的多項(xiàng)研究，等等，都引起了廣大參會(huì)代表的極大興趣；在臨床治療方面，我國的鄒大進(jìn)教授和美國的Zhengqi Liu教授就中美在手術(shù)治療2型糖尿病的指南與實(shí)踐話題分別做了精彩報(bào)告，來自美國的Xiangbing Wang教授則對(duì)美國 2011年新型抗糖尿病藥物做了系統(tǒng)的總結(jié)和展望，這些對(duì)臨床上的熱點(diǎn)問題所做的分析與總結(jié)都是臨床醫(yī)務(wù)工作者們非常關(guān)注的內(nèi)容。

此外，在本屆湘雅論壇上，同期舉行了首屆國際LADA研討會(huì)，各國專家學(xué)者對(duì)LADA研究方面的諸多話題進(jìn)行了深入討論，這對(duì)今后的研究工作有著重要的指向作用。

《糖尿病天地》：2010版《中國2型糖尿病防治指南》（討論稿）已經(jīng)在去年的糖尿病學(xué)分會(huì)全國學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)布，廣大醫(yī)生已經(jīng)可以在糖尿病學(xué)分會(huì)的網(wǎng)站上進(jìn)行下載。討論稿中提到，對(duì)于口服降糖藥物治療控制血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)，基礎(chǔ)胰島素作為胰島素起始治療的首選之一。您認(rèn)為基礎(chǔ)胰島素的哪些優(yōu)勢(shì)使其被指南推薦用于胰島素起始治療？

周智廣教授：在2007年版《中國2型糖尿病防治指南》中，基礎(chǔ)胰島素就被推薦為口服降糖藥物失效時(shí)實(shí)施口服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥。新版指南中仍然推薦將基礎(chǔ)胰島素作為了胰島素起始治療的選擇之一，在剛剛發(fā)布的美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）關(guān)于制定糖尿病綜合護(hù)理計(jì)劃的臨床實(shí)踐指南中，基礎(chǔ)胰島素也被作為大多數(shù)情況下胰島素起始治療的首選。這主要是因?yàn)榛A(chǔ)胰島素的使用不僅能夠有效控制空腹血糖，而且與原來的口服藥聯(lián)用，每天只需注射一次，簡單方便，病人易于接受。此外，相比于其他類型胰島素，基礎(chǔ)胰島素的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

《糖尿病天地》：臨床上，我們對(duì)于理想的基礎(chǔ)胰島素有哪些要求？目前，市場(chǎng)上有沒有可以滿足這些要求的基礎(chǔ)胰島素制劑？

周智廣教授：理想的基礎(chǔ)胰島素應(yīng)該能夠接近生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，即作用能夠覆蓋全天24小時(shí)，而且沒有明顯峰值，從而既能有效控制基礎(chǔ)血糖，又能避免空腹和餐前低血糖。目前市場(chǎng)上像甘精胰島素（來得時(shí)?）等長效胰島素類似物都基本可以滿足這些要求。

《糖尿病天地》：隨著來得時(shí)?逐漸進(jìn)入各地醫(yī)保，基礎(chǔ)胰島素的臨床應(yīng)用將會(huì)越來越普及。那么，通常哪些情況下適合起始基礎(chǔ)胰島素治療？

周智廣教授：通常，當(dāng)糖尿病患者采用生活方式干預(yù)同時(shí)聯(lián)用1～2種口服降糖藥物，而且口服藥用量已經(jīng)較大，而血糖仍然控制不理想，如糖化血紅蛋白仍大于7%，就可以考慮在繼續(xù)口服降糖藥物的基礎(chǔ)上，加用一次基礎(chǔ)胰島素。出于經(jīng)濟(jì)條件考慮，很多醫(yī)生此時(shí)可能會(huì)選擇NPH，隨著來得時(shí) 進(jìn)入各地醫(yī)保，增加了基礎(chǔ)胰島素的臨床選擇，同時(shí)也會(huì)提高血糖的控制效果。

《糖尿病天地》：那么，當(dāng)口服降糖藥物聯(lián)用而血糖仍控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，及早啟用胰島素治療有哪些好處？

周智廣教授：當(dāng)口服降糖藥聯(lián)合治療仍不能將血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，我們建議患者及早啟用胰島素治療，目的就是要讓血糖控制盡早達(dá)標(biāo)，因?yàn)橐呀?jīng)有大量研究證實(shí)，越早達(dá)到良好的血糖控制，患者受益越大。最著名的一項(xiàng)研究就是UKPDS研究，該研究在平均隨訪10年后發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白每降低1%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)約下降35%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低12%，心梗風(fēng)險(xiǎn)降低14%，糖尿病相關(guān)死亡率降低21%。而且在UKPDS的后續(xù)研究中，有些患者已隨訪了近30年，盡管UKPDS中嚴(yán)格控制血糖組的患者后來的血糖水平和對(duì)照組之間已無差別，但其大血管和微血管并發(fā)癥發(fā)生率仍然低于對(duì)照組，這也就是所謂的“代謝記憶”。因此，及早啟用胰島素治療使血糖得到良好控制，糖尿病患者的受益將是長期的。

《糖尿病天地》：在臨床上，基礎(chǔ)胰島素的劑量一般如何起始和調(diào)整？

周智廣教授：以來得時(shí)為例，在采用來得時(shí)聯(lián)合口服降糖藥物方案時(shí)，來得時(shí)的起始劑量可選擇0.2 單位/公斤體重，隨后根據(jù)患者的空腹血糖水平來調(diào)整來得時(shí)用量，每周調(diào)整一次。如隨訪時(shí)空腹血糖檢測(cè)值為5.6～6.7mmol/L，需要在起始用量上增加來得時(shí)2個(gè)單位；如果空腹血糖6.7～7.8mmol/L，增加4個(gè)單位；空腹血糖7.8～10.0mmol/L，增加6個(gè)單位；空腹血糖大于10.0mmol/L，增加8個(gè)單位，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。