AACE糖尿病臨床綜合管理指南

美國臨床內分泌醫師學會

縮略語：

AACE=美國臨床內分泌醫師學會；

CDE=經認證的糖尿病教育者；

CGM=動態血糖監測；

CPG=臨床實踐指南；

CSII=持續皮下胰島素輸注；

CVD=心血管疾病；

DM=糖尿病；

FPG=空腹血糖；

GDM=妊娠糖尿病；

GFR=腎小球濾過率；

Q1.糖尿病的診斷標準和分類有哪些？

Q1.1.糖尿病的診斷標準

● R1.糖尿病的診斷標準如下（表1）：

- FPG≥126mg/dL。空腹指禁食至少8小時，

或

- 口服糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥200mg/dL。禁食（一整夜）至少8小時，葡萄糖負荷使用的是75g無水葡萄糖并溶于水中口服，

或

- 患者表現高血糖典型癥狀或高血糖危象（如，多尿，煩渴，多食），隨機血漿葡萄糖≥200mg/dL，

或

- 糖化血紅蛋白≥6.5%。

HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；MDI=每日多次注射；

PPG=餐后血糖；

Q=臨床問題；

R=建議；

RCT=隨機對照試驗；

SMBG=自我血糖監測；

TZD=噻唑烷二酮

如果結果沒有表現明確高血糖或嚴重的代謝異常，應擇日進行重復測試以確診。如果存在DM風險因素，應考慮進行糖尿病的篩查（見表2）。

● R2.對于存在風險因素的患者，未來會一直存在2型糖尿病發生風險。糖尿病前期可由“糖耐量受損”來確定，即75g OGTT 2h PG140～199mg/dL，和/或，空腹血糖水平在100～125mg/dL（見表1）。A1C值在5.5%～6.4%，應該是需要進行進一步的血糖檢測的信號。檢測A1C水平應作為一種篩查工具；FPG或OGTT試驗應作為確診糖尿病的工具。NCEP-ATPIII確認的代謝綜合征，相當于糖尿病前期。

● R3.對于存在較高血糖水平（FPG>92 mg/dL；OGTT 1h血糖值≥180mg/dL；或2h血糖值≥153mg/dL）的妊娠女性，應進行GDM的篩查，并使用公認的診斷標準。對于所有的妊娠女性，應在孕24～28周時，使用75g OGTT 2h試驗進行GDM的篩查。

表1 血糖檢測及其結果和診斷

Q1.2.糖尿病的分類

糖尿病時，體內的胰島素分泌不足以維持正常的血糖水平，表現為各種代謝異常情況。

● R4.糖尿病中2型糖尿病最常見（超過90%）。T2DM通常是那些年齡>30歲、超重或肥胖、和/或陽性家族史、沒有T1DM相關抗體的人群。大多數2型糖尿病患者存在胰島素抵抗（如，高甘油三酯水平，或低HDL-C水平）。

● R5. T1DM的一般特點是胰島素絕對缺乏，可能存在谷氨酸脫羧酶、β細胞和/或胰島素的自身抗體。T1DM的某些亞型不存在自身抗體，被稱為特發性。 T1DM或單基因糖尿病，也可能發生在肥胖的兒童和青少年群體。因此，對于兒童，無論是否存在免疫標記物，除了檢測胰島素和C肽水平之外，獲得一個清晰的疾病家族史，可能對于正確診斷、確定治療以及區分T1DM和T2DM，是有益的。

● R6. GDM是指，之前未被診斷有DM的女性，妊娠時血糖水平升高。

● R7. 對于兒童，建議從非典型表現、過程或對治療的反應來進行單基因糖尿病（一組因為某個基因突變引發的糖尿病）的評估。獲得家族3代的常染色體情況有利于診斷的準確性（因為此型糖尿病是常染色體顯性遺傳）。

Q2. 怎樣才能預防糖尿病?

● R8.對于2型糖尿病前期人群，可以通過干預措施來預防或至少可以延緩T2DM的發生（見表2）。糖尿病前期者應進行糖尿病篩查，每年一次，內容應包括FPG檢測和/或OGTT（見表1）。A1C應僅用于篩查。CVD危險因素（特別是血壓偏高和/或血脂異常）和超重，應加以處理，并進行定期監測。

● R9. 糖尿病前期者應改變生活方式。如果體重超重或肥胖，應嘗試減重5%～10%，進行中等強度的活動（如，散步），至少每周150分鐘。有計劃的運動可能會有更多獲益。

表2 糖尿病前期進展為糖尿病的危險因素

● R10. 除了改變生活方式，對于一些人群，應考慮使用二甲雙胍（也許還有噻唑烷二酮類），這些人群包括：較年輕的、有進展為DM的中/高風險人群，存在其他CVD危險因素（包括高血壓、血脂異常或多囊卵巢綜合征）的人群，有DM家族史的人群，和/或肥胖群體。

● R11. 肥胖是2型糖尿病和心血管疾病的主要危險因素。生活方式的改變（主要是減少熱量攝入和進行適當的體力活動）是控制肥胖和2型糖尿病的基石。對于BMI>27kg/m2的2型糖尿病患者，如果改變生活方式未能達到既定的目標，可以考慮使用減肥藥物來治療。對于BMI>30kg/m2的2型糖尿病患者，可考慮腹腔鏡可調節性胃束帶術的減肥手術；對于BMI>35kg/m2的2型糖尿病患者，可考慮Roux-en-Y胃空腸吻合術，因為至少可以實現體重的短期下降。但是，需注意的是，接受Roux-en-Y胃空腸吻合術的2型糖尿病患者，術后必須進行頻繁隨訪，因為有維生素和礦物質缺失的風險，還有低血糖的風險。

Q3.為什么要進行糖尿病綜合管理?

● R12.每一位糖尿病患者都需要進行糖尿病綜合管理；其中，需要考慮患者自身的藥物治療史、風險因素相關的行為、民族文化背景以及環境。

Q3.1.多學科小組途徑

● R13.對于糖尿病患者而言，一個有組織的多學科團隊能夠提供最好的糖尿病管理。這樣的團隊成員必須包括：一位初級保健醫師，一位內分泌科醫師，一位醫生助理，一位執業護士，一位注冊護士，一位經認證的糖尿病教育者（CDE），一位營養師，一位運動專家以及一位心理衛生保健專家。對于兒童糖尿病管理（包括教育問題和社會問題），成功的治療和年齡以及對目前額外發生的疾病復雜性的認識程度相關。

Q3.2.糖尿病自我管理教育

● R14.自確診之日起，糖尿病患者盡早接受

全面的糖尿病自我管理教育。對于糖尿病和糖尿病前期患者，自確診之日起，應盡早進行生活方式的管理并貫穿其整個一生。生活方式的管理包括：醫學營養治療（對于超重或肥胖者，需減少和調整熱量和脂肪的攝入，以實現減重目標），適當的身體活動，避免煙草，以及足夠的睡眠（包括數量和質量）。

表3 糖尿病綜合管理的治療目標

Q5.糖尿病綜合管理的治療目標有哪些?

Q5.1.血糖和糖化血紅蛋白的目標

Q5.1.1.非妊娠成人糖尿病患者的血糖達標值

● R15.考慮到預期壽命、糖尿病病程、可能存在的微血管和大血管并發癥、CVD危險因素、以及隨時可能發生的嚴重低血糖，血糖達標值的設定應該個性化。血糖達標值的設定，應考慮到患者的心理、社會和經濟地位。一般來說，對于大多數非妊娠成年糖尿病患者，A1C值應≤6.5%，當然，是在確保能夠安全實現的前提下（表3）。為了實現A1C的這個目標值，FPG一般應低于110mg/dL，餐后2小時血糖水平應小于140 mg/dL。

對于新近確診有2型糖尿病但沒有明確臨床CVD的患者，血糖目標值可以考慮在正常水平（或接近正常），目的是預防微血管和大血管并發癥，當然，能夠實現這一目標需要在沒有發生許多低血糖事件或其他不良結局的前提下。雖然，臨床并不能確定嚴格的血糖控制有利于CVD的改善，但是，可以確定的是，嚴格的血糖控制有利于微血管并發癥的改善。因此，對于某些患者而言，較寬松的目標值（A1C在7%～8%）可能是有利的。這些患者往往發生過嚴重的低血糖、預期壽命有限、已存在微血管或大血管并發癥、合并癥廣泛或糖尿病病程較長，對于這些患者而言，即使進行強化管理，目標值也很難實現。

Q5.1.2.非妊娠成人糖尿病患者的院內血糖目標

● R16.對于大多數住院的非妊娠成人糖尿病患者，血糖目標值為140～180mg/dL，并且可以安全達標（表3）。

Q5.1.3.妊娠女性的血糖目標值

● R17.對于診斷有GDM的妊娠女性，餐前血糖水平≤95mg/dL，或者，餐后1小時≤140mg/dL 或餐后2小時≤120mg/dL。對于未妊娠前已確診有T1DM或T2DM的妊娠女性，餐前、睡前和夜間血糖控制目標在60～99mg/dL；餐后血糖峰值在100～129mg/dL；A1C值≤6.0%，當然，前提是可以安全實現這些目標值。

Q5.2.降低CVD風險的目標

● R18.對于大多數DM患者而言，CVD是死亡的首要原因，因此，糖尿病綜合管理計劃應包括對CVD危險因素的控制（見表3）。

Q5.2.1.血壓

● R19.對于糖尿病或糖尿病前期的患者，血壓的目標值<130/80mmHg。

Q5.2.2.血脂

● R20.對于DM或糖尿病前期的患者，如果不存在CVD或CVD風險非常小，治療的第一目標是，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的目標值<100 mg/dL；非高密度脂蛋白膽固醇的目標值≤130 mg/dL。對于最高危人群（明確CVD，或存在至少3個主要的CVD風險因素），治療的第一目標是，LDL-C<70mg/dL；非高密度脂蛋白膽固醇的目標值≤100mg/dL（表3）。在男性，HDL-C>40mg/dL， 在 女 性，HDL-C>50mg/dL。如果甘油三酯濃度≥200mg/dL，非高密度脂蛋白膽固醇水平成為次要目標。

Q6.如何才能實現糖尿病綜合管理計劃的目標?

Q6.1.改變生活方式

● R21.醫學營養治療（MNT）必須個體化，而這通常需要經過培訓的或注冊的營養師、或有經驗的醫生來評估。調整胰島素劑量（以匹配碳水化合物攝取量）、限制含蔗糖或高GI的食物、足夠的蛋白攝入、采用“健康心臟”的飲食、管理體重以及進行足夠的體育運動。

● R22.進行有規律的體育運動（包括有氧運動和阻力訓練）是重要的，因為，對于2型糖尿病患者，運動可以改善多種心血管疾病危險因素、降低跌倒和骨折風險、提高自我價值感和幸福感以及改善血糖水平。增加體育運動也是減重和保持體重的主要組成部分。目前指南建議，每周至少進行150分鐘中等強度的運動（如，快走）。患者在進行運動前必須考慮相關的運動禁忌和/或自身的身體限制，運動計劃必須根據每位患者的運動目標和限制來確定。體育運動計劃應逐步展開。

Q6.2.藥物降血糖

治療藥物的選擇，應根據藥物自身的代謝特點和副作用來考慮，可參考2009年的AACE/ACE糖尿病血糖控制指南（Diabetes Algorithm for Glycemic Control）。

● R23.T1DM的所有患者都需要使用胰島素來治療，當然，2型糖尿病患者在非胰島素藥物治療失敗的情況下，也可以考慮使用胰島素開控制高血糖。

● R24.降糖藥物的主要作用可以從降低FPG還是PPG來考慮。但兩者并不排斥，降低FPG的藥物也可以降低PPG，反過來，降低PPG的藥物也可以降低FPG，這樣對降糖藥物分類，只是可以幫助確定治療的決策。TZD和磺脲類是主要的影響FPG的口服降糖藥。二甲雙胍和DPP-4抑制劑也“毫不遜色”地影響FPG。當使用胰島素來治療2型糖尿病患者的FPG時，大多數情況下，長效胰島素應是首選；胰島素類似物（甘精和地特）優于NPH，因為前者有更少的低血糖事件。起始治療針對FPG還是PPG，涉及到對患者的綜合評估，重點主要在自我血糖監測（SMBG）獲得的血糖值。

● R25.對于餐后血糖高的患者，可考慮使用格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、短效或速效胰島素、以及二甲雙胍。使用胰島素控制餐后高血糖時，速效胰島素類似物優于常規人胰島素，因為前者的起始作用時間更快，作用時間更短，引起的低血糖也更少。

● R26.對于堅持使用一種藥物控制血糖的患者，可考慮使用預混胰島素類似物（將短效和中效胰島素類似物混合在一起）；但是，這種給藥方式不能改變藥物的劑量，可能增加低血糖風險（和基礎胰島素或餐時胰島素的靈活給藥方式相比）。對于需要強化治療的患者，可以考慮使用劑量靈活的餐時胰島素來治療。

● R27.對于治療目標沒有達到或不能維持有惡化傾向時，可以考慮強化治療，并以適當的時間間隔進行血糖監測和藥物調整，以優化治療。對于大多數初始A1C值大于7.5%的患者，需要采用聯合治療的方案（不同作用機制的藥物聯合治療）。