慢性腎病患者的血脂異常管理

梅奧診所

2003年的美國腎臟病基金會（NKF）公布了腎臟疾病轉歸質量倡議（KDOQI）指南，其中包括了針對評估和治療慢性腎病（CKDs）患者的血脂異常管理。KDOQI指南建議，應評估所有CKD患者的血脂水平，應檢測的項目包括：空腹血糖、總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯水平。對于CKD第5期（表1）的患者，應立即進行血脂譜的檢查，之后進行復查，每年一次；調整治療方案后的2～3個月應進行1次血脂譜檢查。此外，血脂異常的患者應盡可能對致血脂異常的次要因素進行評估（專欄）。

Pankaj Shah醫師（內分泌糖尿病代謝和營養部門，梅奧診所，羅切斯特，明尼蘇達州）說：“CVD事件是CKD患者首要的死亡原因。這些患者的LDL-C、非HDL-C、低密度LDL-C、被氧化修飾的LDL-C、Lp(a)和C-反應蛋白水平增加。

在合并有腎病綜合征的CKD患者，血漿甘油三酯水平的增加和HDL-C水平的降低更為顯著。KDOQI指南（見圖1和表2）的建議被一項大型的隨機安慰劑組對照試驗所采用，該試驗旨在評估貝特類（fibrate）和他汀類（statins）的療效。Shah博士注意到：“不過，從數據的第2次分析結果來看，輕度至中度CKD的患者，使用他汀類治療，引起顯著降低，在全因死亡和CVD原因死亡率。相對于非CKD者，這些益處看起來很耀眼。此外，對于CKD患者而言，他汀類已被證明是安全的，它不會影響到腎功能。但是，2項大規模的試驗結果顯示，對于接受血液透析的患者，使用他汀類治療在降低CVD事件或死亡率上沒有益處，盡管血脂水平的降低幅度和輕度至中度CKD患者相似。此外，對于輕度至中度CKD患者，使用gemfibrozil對主要的心血管事件或整體死亡率并沒有影響。”

慢性腎病患者致血脂異常的次要因素疾病和相關背景：● 酒精攝入● 糖尿病● 甲狀腺功能減退癥● 肝病● 腎病綜合癥使用的藥物：● 雄激素和雌激素● 抗驚厥藥● β腎上腺素受體阻滯劑● 皮質激素類● 環孢菌素● 利尿劑● 高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)● 西羅莫司（免疫抑制藥）● 異維甲酸

圖1 CKD患者的血脂異常治療途徑

表1 CKD分期

表2 成人CKD患者的血脂治療目標

Shah博士繼續說：“只有一項大型研究的結果顯示，對于腎移植術后的患者，使用他汀類治療可以獲得CVD和死亡方面的益處。臨床上，對于甘油三酯水平≥500 mg/dL，且生活方式干預失敗的患者，使用煙酸可以顯著降低血脂水平。非CKD人群LDL-C的治療目標和治療策略不同。”

該研究觀察到，血脂水平正常的嚴重CKD患者，類似于輕度至中度CKD患者。雖然，血脂水平正常的嚴重CKD患者有CVD事件降低的趨勢，但是，對死亡結局沒有影響。不過，他汀類潛在的治療作用（預防器官排斥）正在接受研究調查。似乎有相當的證據支持，對合并血脂異常的輕度至中度CKD患者進行篩查和治療。然而，對于接受血液透析和腎移植的患者使用他汀類，并沒有強有力的證據支持。需要更多的研究來確定，他汀類對CKD第5期患者和接受腎移植患者的影響。