妊娠中晚期婦女陰道假絲酵母菌病病原學特點

邱曉媛 陳 敘

國外研究顯示75%的女性一生中至少患過1次外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），妊娠期婦女30%~50%患有VVC[1]。妊娠期由于雌激素增加，陰道黏膜充血、水腫、通透性增強，同時宮頸腺體分泌明顯增加，陰道分泌物顯著增多，并導致高糖原的陰道環境，更加適合假絲酵母菌的生長、黏附。本研究調查了產科門診有陰道炎癥狀的妊娠中晚期婦女中患VVC者的比例，以了解該致病菌的特點。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2007年7月—2008年1月在我院產科門診就診的294例妊娠中晚期（孕13~40周）有陰道炎癥狀的孕婦。VVC診斷符合文獻[1]標準，排除24 h內性交、1周內陰道用藥、患妊娠期糖尿病及其他合并癥者。

1.2 方法

1.2.1 標本采集和顯微鏡檢查 標本用無菌拭子從陰道側壁上1/3取材，采用10%KOH懸滴法（懸滴法）和革蘭染色法（涂片法）直接鏡檢，陰道分泌物同時做真菌培養及藥敏試驗。

1.2.2 真菌培養和藥敏分析 （1）真菌培養：無菌條件下分泌物取材同上，接種沙氏培養基上。35℃孵育，24 h后有菌落生長者，涂片，革蘭染色，顯微鏡下觀察。鏡檢證實為假絲酵母菌者，用無菌接種環接種至CHROMagar顯色培養基上，24~48 h后觀察，根據顏色判斷菌種，非白色假絲酵母菌者進一步用YBC真菌鑒定卡進行菌種鑒定。（2）體外藥敏分析：測定抗真菌藥物的體外最低抑菌濃度（MIC）及敏感性，所有操作均在無菌條件下進行，執行標準及藥敏判斷標準參見美國NCCLS1998。

1.3 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件進行統計分析，樣本間率的比較采用χ2檢驗或確切概率法，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 294例中確診為VVC的患者196例（66.67%），均為城市居住人口，年齡20~45歲，平均（28.5±4.2）歲，孕1~7次，產0~1次，中期妊娠105例，晚期妊娠91例。196例VVC患者中分離出白色假絲酵母菌（Ⅰ組）187株（95.41%），非白色假絲酵母菌（Ⅱ組）9株，包括熱帶假絲酵母菌5株（2.55%），光滑擬球酵母菌3株（1.53%），克柔假絲酵母菌1株（0.51%）。

2.2 不同檢測方法對VVC的檢出率 196例確診VVC患者中，懸滴法檢測陽性率67.35%（132/196），涂片法陽性率72.96%（143/196），差異無統計學意義（χ2=1.474，P>0.05）。187例白色假絲酵母菌所致VVC患者中，懸滴法陽性率70.05%（131/187），涂片法為73.26%（137/187），差異無統計學意義（χ2=0.474，P>0.05）。非白色假絲酵母菌所致9例VVC中，懸滴法陽性率為1/9，涂片陽性率為6/9，差異無統計學意義（P=0.05）。

2.3 假絲酵母菌對抗真菌藥物的敏感性 187株白色假絲酵母菌對兩性霉素、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、特比萘芬、克霉唑的耐藥率依次為1.07%、0、4.28%、2.14%、0、5.35%、85.56%、2.67%。9株非白色假絲酵母菌對克霉唑、伊曲康唑、特比奈芬的耐藥率為6/9、7/9、9/9，對研究所用其他抗真菌藥物無耐藥出現，且與白色假絲酵母菌相比對克霉唑、伊曲康唑的耐藥率差別均有統計學意義（均P<0.001），見表1。

表1 白色假絲酵母菌及非白色假絲酵母菌對抗真菌藥物的敏感性 例（%）

3 討論

3.1 中晚期妊娠婦女中VVC所占比例 Kazmierczak等[2]研究顯示妊娠婦女VVC的患病率為42%。本研究妊娠婦女VVC患病率66.67%，表明VVC是妊娠期陰道炎的主要類型之一，所占比例高于文獻報道，可能與我院門診接收下級醫院轉診患者較多有關。

3.2 不同檢測方法對VVC的檢出率 涂片法經濟、快速，較懸滴法檢測的陽性率差異無統計學意義。懸滴法檢測非白色假絲酵母菌所致VVC較涂片法有較高的假陰性率，本研究中懸滴法僅檢出1例非白色假絲酵母菌。其中原因之一是光滑擬球酵母菌沒有菌絲,只有芽生孢子,在顯微鏡下很難鑒別,只能通過真菌培養確診，對于無癥狀的真菌陰道寄居培養也可出現陽性，對陰道炎癥狀反復發作而鏡檢陰性，以及懷疑耐藥菌株或非白色假絲酵母菌感染時,采用培養方法有助于診斷及指導治療。

3.3 VVC的菌種分布 Cotch等[3]研究顯示妊娠期VVC的主要致病菌為白色假絲酵母菌，占83%。而Vidotto等[4]研究發現白色假絲酵母菌占66.2%,光滑擬球酵母菌占8.3%,皮狀絲孢酵母菌占1.5%,紅酵母菌屬占1.5%,釀酒酵母菌占7.5%。本研究中白色假絲酵母菌占95.41%。由于抗真菌藥物的應用，非白色假絲酵母菌引起的VVC在逐漸上升。由熱帶假絲酵母菌引起的VVC與治療后復發有關；由光滑假絲酵母菌引起者，用標準治療難以根除[5]。非白色假絲酵母菌造成的VVC所占的比例較少，臨床上反復發作難治性VVC，可能與抗真菌藥物的濫用造成白色假絲酵母菌耐藥以及機體局部免疫力低下有關。

3.4 假絲酵母菌對抗真菌藥物的敏感性 劉小平等[6]檢測妊娠合并VVC 114株白色假絲酵母菌對咪康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑的耐藥率依次為10.5%、2.6%、6.2%、7.9%。Richter等[7]研究顯示白色假絲酵母菌對咪康唑、克霉唑、益康唑、酮康唑的敏感率為94.3%~98.5%,而對氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑的耐藥率分別為3.7%、3.0%、16.2%。臨床上抗真菌治療不規范以及患者自行用藥均可導致耐藥。美國疾病預防控制中心（CDC）2002年公布的VVC診治規范中提出按照患者的分類進行合理用藥，以減少抗真菌藥物耐藥的發生[1]。

妊娠期VVC僅局部用藥治療。FDA僅批準制霉菌素、克霉唑（B類藥）及咪康唑（C類藥）用于治療妊娠期急性VVC。本研究中非白色假絲酵母菌對克霉唑的耐藥率高于白色假絲酵母菌。因此克霉唑治療無效VVC時應考慮是否為耐藥菌株或非白色假絲酵母菌所致，并行真菌培養聯合藥敏分析，有針對性地使用抗真菌藥物。

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[3]Cotch MF,Hillier SL,Gibbs RS,et al.Epidermiology and outcomes as?sociated with moderate to heavy Candida colonization during preg?nancy.Vaginal Infections and Prematurity Study Group[J].Am J Ob?stet Gynecol,1998,178(2):374-380.

[4]Vidotto V,Guevara Ochoa L,Ponce LM,et al.Vaginal yeast flora of pregnant women in the Cusco region of Peru[J].Mycoses,1992,35(9-10):229-234.

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[6]劉小平，樊尚榮，李建武.妊娠期婦女外陰陰道念珠菌病的病原學和治療研究[J].中華圍產醫學雜志,2004,7(4):220-222.

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