無創正壓通氣治療重癥哮喘的臨床觀察

盧經偉,鄒 彥 (荊州市胸科醫院內科,湖北荊州4340230)

近年來隨著機械通氣技術的不斷完善和廣泛應用,呼吸衰竭的預后有了明顯改善,由于無創正壓通氣具有無創和并發癥少的優點,無創正壓通氣 (NPPV)已廣泛應用于多種疾病所致的呼吸衰竭并取得了較好療效[1],但在重癥哮喘中的應用目前仍存在較多爭議。我們自2004年4月至2009年4月5年來應用NPPV技術,使用雙水平氣道正壓通氣 (BiPAP)治療重癥哮喘患者,取得了滿意的療效,現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2004年4月至2009年4月我院收治的急性重癥哮喘患者30例,其診斷及分級標準均符合2003年制定的 《支氣管哮喘防治指南》診斷標準[2],隨機分為兩組。無創通氣+藥物治療組 (實驗組)16例,男13例,女3例,年齡19～68歲,病程3～56年,加重4～12h;藥物治療組 (對照組)14例,男12例,女2例,年齡20～66歲,病程5～53年,加重5～16h。兩組患者的年齡、病程、加重程度,經統計學處理,無統計學意義 (P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

30例患者常規綜合治療,包括氧療、足量糖皮質激素、抗感染、糾正酸堿平衡和電解質紊亂等,必要時給予呼吸興奮劑治療。在此基礎上,對照組給予鼻導管吸氧,1～2L/min。實驗組加用BiPAP呼吸機 (沙利文)經口鼻面罩輔助通氣,氧流量5L/min,工作模式采用S/T模式 (自主呼吸/時間切換)或壓力支持通氣 (PSV)+呼氣末正壓 (Peep),吸氣壓力 (IPAP)范圍為8～20cmH2O,由低逐漸增高,呼氣末氣道正壓 (EPAP),從3cmH2O開始,逐漸增高至5cmH2O,通氣初期醫生在床邊密切觀察,根據患者的舒適程度及外周氧飽和度 (SPO2)及時調整IPAP和PEEP等參數,直至合適的治療水平。

1.3 觀察指標

監測實施后記錄兩組治療前、治療6、24h后血氣指標及部分生理學指標變化 (呼吸、心率等),人機配合情況和漏氣情況以及并發癥等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

兩組患者經治療2d后呼吸困難、胸悶、口唇發紺、哮鳴音等均明顯改善。在觀察期間,實驗組有1例呼吸衰竭加重改行有創通氣后緩解。對照組有4例呼吸衰竭加重,3例行有創通氣,1例放棄治療死亡。

2.2 血氣分析結果比較

兩組患者治療前血氣分析差異無統計學意義 (P＞0.05),對照組治療6、24h后血氣分析有改善;血氣分析的提升值 (即Δ paCO2、ΔpaO2、Δ SaO2)改善程度較小,差異有統計學意義。實驗組治療6h血氣即有明顯改善 (P＜0.01),治療24h進一步改善 (P＜0.01),與治療前及對照組比較差異有統計學意義 (P＜0.01,P＜0.05),說明實驗組治療6h、24h后血氣均優于對照組,見表1。

表1 兩組治療前后血氣分析結果比較

2.3 并發癥

16例無創通氣治療患者中有2例出現胃腸脹氣,經適當降低IPAP或插胃管后緩解。5例患者初始出現上機耐受性差,欠合作,經調節參數,更換面罩款型。床邊溝通說服后均配合治療,1例出現呼吸衰竭惡化,改行有創通氣治療。16例均未出現與BiPAP呼吸機相關的嚴重并發癥。

3 討 論

重癥支氣管哮喘由于嚴重支氣管痙攣,氣道黏膜充血水腫,痰栓堵塞,氣道阻力顯著增高,肺通氣不足,引起急性二氧化碳潴留和低氧血癥導致的嚴重呼吸困難,病情兇險,常需有創機械通氣搶救生命。近年來不斷報道有越來越多的國內外學者應用無創正壓通氣輔助治療重癥哮喘,并取得了一定的臨床療效[3]。我們的資料也表明早期應用NPPV可在一定程度上改善患者的通氣功能和氧合狀態。實驗組經治療后,PaO2和SaO2較治療前和對照組相同時段治療后均明顯升高,PaCO2顯著降低,能迅速改善血氣和臨床癥狀。表明在常規治療基礎上,合理早期應用BiPAP治療重度哮喘療效優于對照組,同時對重度哮喘早期避免氣管插管有積極意義,值得進一步探討[4]。另外資料顯示,實驗組治療6h和24h后各項指標有顯著改善,說明隨著時間的延長,病情逐漸好轉,對通氣時間的選擇有參考意義。

眾所周知,NPPV之所以對重癥哮喘治療有效,主要機制為:①增加肺泡通氣量。②克服氣道阻力,提供外加呼氣末氣道內正壓 (peep)對抗內源性呼氣末正壓 (peepi)。③減少吸氣作功,緩解呼吸肌疲勞。我們選擇適當的PEEP(3～5cmH2O),可對抗PEEPi,減少吸氣肌負荷,減少呼吸功耗,改善人機配合。有資料表明即使水平低于PEEPi以下,PEEP并不增加胸內壓,因而不增加氣壓傷的發生率,亦無循環抑制作用[5]。我們還發現通過提高吸氧濃度迅速改善缺氧的患者,無創通氣效果明顯,而缺氧不能短期內改善的患者,提示存在痰液阻塞氣道、肺部感染嚴重等影響無創通氣效果的因素,治療過程中以下措施可進一步改善通氣效果:①盡可能使患者保持半臥位,頭高臥位,減少腹腔臟器對隔肌的壓迫。②選用平臺型呼氣閥防止重復呼吸,防止面罩漏氣,增加通氣效果。③吸氧濃度不宜過高,使動脈血氧飽和度在88%～90%,保持低氧對呼吸中樞的刺激作用。④加強氣道管理,采用祛痰、吸痰等多種措施協助患者清除氣道分泌物。

本資料表明NPPV應用于重癥哮喘是行之有效的,對絕大多數患者能較好改善臨床病狀和血氣分析指標。由于NPPV常無嚴重并發癥,治療場所可在普通病區,患者及家屬容易接受。但對NPPV治療效果不佳,病情惡化者應及時改有創通氣。本文由于樣本量少,其結論仍需大量樣本進一步驗證。

[1]曹惠芳,余海,黃帆.無創雙水平正壓通氣治療兩種不同病因致急性呼吸衰竭的療效評價[J].中國呼吸與危重監護雜志,2005,4(1):34-37.

[2]中華醫學會呼吸病學分會哮喘組.支氣管哮喘診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

[3]越珊,孔暉.無創正壓通氣治療急性重癥哮喘[J].中國呼吸與危重監護雜志,2003,2(2):113.

[4]吳凱,朱曄涵.重癥支氣管哮喘無創正壓通氣的療效評價[J].中國臨床醫學,2006,13(2):212-213.

[5]武紅莉,潘藩,田瑞雪.雙水平氣道正壓治療重癥哮喘患者的臨床研究[J].國際呼吸雜志,2007,27(15):1125-1127.