肝臟移植術后患者應用他克莫司的臨床監護

王春燕，徐 霞，紀松崗，李明春

他克莫司（tacrolimus，又稱FK506）是一種鏈霉菌株發酵產物中分離出的大環內酯類抗生素免疫抑制劑。免疫抑制活性是環孢素A（CsA）的10～100倍[1]，在臨床上廣泛應用于肝、腎等多種器官移植的免疫移植治療。但FK506的治療窗窄、個體間藥動學差異大，在高血濃度時易發生不良反應，過低又易發生排斥反應[2]。因此對器官移植患者進行常規治療藥物監測（TDM）并結合臨床狀況調整用藥劑量是十分必要的?，F將近幾年來筆者所在醫院監測肝移植術后患者他克莫司濃度結果及其臨床觀察分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以在筆者所在醫院行首次肝移植手術、術后堅持服用FK506并定時監測血藥濃度、臨床及隨訪資料充足的肝移植患者40例為研究對象，其手術時間2004-12～2009-12。其中男35例，女5例；年齡28~67歲。共監測747例次。原發性疾病：原發性肝癌合并乙型肝炎后肝硬化14例，乙肝肝硬化（失代償期）15例，膽汁性肝硬化（失代償期）4例，丙肝后肝硬化（失代償期）2例，原發性肝癌1例，肝內轉移癌合并乙型肝炎后肝硬化1例，亞急性重型乙型肝炎1例，原發性硬化性膽管炎1例，重度酒精性肝炎肝硬化（失代償期）1例。經典原位肝移植1例，背馱式原位肝移植37例，背馱式原位肝移植合并脾切除術2例。

1.2 免疫抑制用藥方案 肝移植術后采用FK506+MMF+Pred三聯免疫用藥方案。術后24 h開始口服FK506，起始劑量0.1~0.2 mg/kg·d，1次/12 h，以后一般根據FK506谷濃度監測及臨床情況及時調整劑量。Pred起始劑量20~30 mg/d，1個月后減至10 mg/d，3個月左右停用。MMF起始劑量1.0~2.0 mg/d，1次/12 h，逐漸減量。

1.3 標本采集 晨起服藥前0.5 h取靜脈血1 ml置于含EDTA-K2的真空采血管內，當日測定。

1.4 血藥濃度測定

1.4.1 儀器和試劑 ELx800型酶標儀 （美國Bio-Tek公司）；他克莫司定量測定試劑盒（美國Diasorin公司）；美國Stat Fax-2200振蕩器；高速離心機、微量移液器、移液管等。

1.4.2 測定方法 采用酶聯免疫吸附法 （ELISA）。標準、對照、樣本經用推薦的方法抽提，加入包被有羊抗小鼠IgG（Ab2）的微孔中，再加入鼠抗FK506抗體（Ab1），溫育，形成Ab2-Ab1-FK506復合物，再加入辣根過氧化物酶標記的FK506，溫育，酶標FK506與游離FK506競爭Ab1，最后形成Ab2-Ab1-FK506、Ab2-Ab1-酶標FK506的混合物。用洗滌液洗去沒有結合的FK506、酶標FK506、Ab1，然后加入色原（TMB），辣根過氧化物酶催化TMB脫氫生成有色物質，然后加終止液終止反應。用酶標儀雙波長比色測定（450/630 nm），顏色與FK506含量成反比，由標準品所得標準曲線計算血樣濃度。

1.4.3 質量控制 實驗過程中的樣品按上述ELISA法檢測，并隨行檢測低、高質控,當質控樣品檢測值在允許范圍內時，記錄樣品結果，標準曲線濃度范圍為0.1～30 ng/ml。

2 結 果

2.1 全血他克莫司濃度測定結果 將40例肝移植患者的747例次全血他克莫司谷濃度測定值按首次服藥后時間不同分組，結果見表1。

全血他克莫司濃度測定值隨移植后時間延長逐漸降低，其中某些患者在長期用藥的過程中全血他克莫司谷濃度值表現出無規則波動或維持在較高或較低值。

2.2 他克莫司免疫抑制作用

2.2.1 急性排異反應 本組40例，8例（發生率20.0%）患者發生急性排斥反應。臨床表現為：患者肝移植術后數日至6個月內，發熱、乏力、肝區不適、食欲減退，轉氨酶和膽紅素明顯升高，臨床可靠的診斷方法是肝穿刺活檢，病理特征性改變有：①門管區混合性炎細胞浸潤；②膽管上皮的炎性損傷；③靜脈內皮炎。6例患者經加大FK506劑量和大劑量類固醇激素靜脈內沖擊治療，以及護肝利膽等措施后逐漸恢復；1例患者對激素的反應過于強烈，因上消化道大出血病死；1例患者首次及再次激素沖擊治療后行OKT3沖擊治療未見改善，最后肝腎衰竭病死。

2.2.2 慢性排異反應 4例（發生率10.0%）患者發生慢性排斥反應（2例曾發生急性排斥反應）。臨床首先表現為：患者肝移植手術6個月后，轉氨酶和膽紅素明顯升高（藥物濃度較低，排除藥物中毒反應）；肝穿刺活檢：病理特征性改變為匯管區小葉間膽管數量明顯減少，血管壁見炎細胞侵潤，肝實質細胞見灶狀壞死，氣球樣變及脂肪變性。患者經加大他克莫司劑量及激素用量，以及護肝利膽等措施后肝功得到恢復。

表1 肝移植后不同時期的全血他克莫司谷濃度（x+s）

2.2.3 感染 19例（發生率47.5%）患者術后出現26例次不同程度的感染癥狀。25例次術后真菌或細菌感染患者全部進行細菌培養和藥敏檢查，根據檢驗結果對癥治療及調整他克莫司用量均好轉、治愈；1例次術后病毒感染，根據檢驗結果應用抗病毒藥物對癥治療后好轉。

2.3 他克莫司不良反應

2.3.1 精神及神經系統癥狀 11例（發生率27.5%）患者發生精神及神經系統異常。肌肉震顫4例，其中2例為雙手顫抖，經對癥處理及減低FK506用量得到恢復；1例肌震顫明顯，經對癥處理及減低FK506用量未見改善，換服CsA得到改善；1例渾身顫抖較劇烈，經對癥處理及減低FK506用量未見好，改服環孢素A，因出現嚴重肝功能異常停用，后重新服用小劑量普樂可復后無神經癥狀出現，但出現排異反應，對激素沖擊治療反應過于強烈，因上消化道大出血病死；頭痛和感覺異常6例，皮膚感覺異常2例，調整FK506用量癥狀緩解。

2.3.2 腎損害 4例（發生率10.0%）患者術后出現不同程度腎損害，其中2例急性腎功能不全，經對癥治療、降低FK506用量及停用其它對腎臟有損害的藥物患者腎功能改善；1例慢性腎功能衰竭，經對癥治療及調整藥物維持；1例肝腎功能衰竭明顯，病情危重，后進展為心肺衰竭，搶救無效病死。2.3.3 心血管并發癥 9例（發生率22.5%）患者術后出現高血壓或高血脂癥，服用降壓降脂藥后情況穩定。

2.3.4 高血糖 5例（發生率12.5%）患者術后出現高血糖癥狀（術前無高血糖病史），經胰島素控制或口服降糖藥治療均好轉。

3 討 論

3.1 FK506的檢測 據文獻報道，肝移植術后FK506血藥濃度<15 ng/ml時，腎毒性發生的可能性較小，故術后早期維持FK506血藥濃度在8～15 ng/ml范圍內；3個月維持血藥濃度在5～8 ng/ml范圍；6個月以上維持在5 ng/ml，同時結合患者原發病和肝功能情況調整藥物濃度[3]。術后早期應用普樂可復應維持在正常濃度的低限，一旦明確為免疫抑制劑相關的肝損害，應及時減量或停藥，肝功能一般均能恢復和改善[4]。對于術前合并腎功能不全者，推遲應用或小劑量應用FK506[5]。此外，還應綜合患者藥物濃度的個體化差異、臨床癥狀、生化指標等實際情況綜合考慮，才能對血藥濃度做出有意義的臨床評價，制定出個體化給藥方案，減少不良反應，達到理想的治療效果。將本組40例肝移植患者的747例次全血FK506谷濃度測定值按術后時間不同切換分組比較，發現不同時間段全血FK506谷濃度與上述文獻推薦濃度差別較大。此差別為根據患者藥物濃度的個體化差異及臨床癥狀、生化指標等調整FK506用量的結果，屬于正常情況。

3.2 FK506的免疫抑制及不良反應

3.2.1 FK506的免疫抑制作用 據文獻報道，對于逆轉急性排異反應FK506比環孢素A有效，且在環孢素A逆轉急性排斥反應無效或有嚴重不良反應時，改用FK506仍然有效，對慢性排異反應也具有一定療效[6]。此外，FK506與MMF聯合使用有協同作用，對淋巴細胞功能的抑制明顯增強[7]。本文發生急慢性排斥反應患者經加大FK506劑量及激素用量，以及護肝利膽等措施后患者肝功得到恢復。因此，FK506是一種能夠有效地抑制肝移植術后排異反應及扭轉急性和慢性排斥反應的藥物。另一方面，肝移植患者由于術前營養不良、長時間全身麻醉、手術創傷較大、術后免疫抑制劑的使用等，易發生感染[8]。根據本文結果，對肝移植術后感染的防治必需綜合考慮，把握好抗排斥與抗感染之間的治療矛盾，堅持規范化和個體化治療相結合。當感染發生時盡量減少免疫抑制劑用量，嚴重感染可酌情短期停用，以不出現排斥反應為度。

3.2.2 FK506的不良反應 不良反應是限制藥物用量的主要因素，主要有腎損害、糖代謝異常、神經系統功能異常、心血管并發癥等，嚴重影響患者的生存質量甚至危及生命。在不良反應發生后，常需要給予降低藥物劑量、聯合用藥治療和加強支持治療，直到不良反應癥狀消退。總之，在治療期間對全血FK506谷濃度進行動態監測，根據患者藥物濃度的個體化差異及臨床癥狀、生化指標等不斷調整用藥劑量，對降低和避免嚴重的不良反應，發揮最好的治療效果具有重要的臨床價值。

[1]Stardl TE,Fung J,Jordan M,et al.Kidney transplantation under FK506.J Am Med Assoc,1990,264(1):63-67.

[2]Shaw LM,Kaplan B,Brayman,et al.Prospective investigations of concentration-clinic for immunosuppressive drugs provide the scientific basis for therapeutic drug monitoring.Clin Chem,1998,44(2):381.

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[6]Plosker GL,Foster RH.Tacrolimus:a further update of its pharmacology and therapeutic use in the management of organ transplantation.Drugs,2000,59:323-389.

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