2009年401醫(yī)院1 802株分離株細菌藥敏試驗分析

姜美娟，王華強，王丹丹，梁 冰

隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，器官移植和外科介入治療的不斷發(fā)展，細菌感染的構(gòu)成比和耐藥性均在不斷變化。加強細菌耐藥性的監(jiān)測，及時了解不同菌種對不同抗菌藥物的耐藥性，對指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要的意義。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2009年細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 細菌鑒定 筆者所在醫(yī)院2009-01-01～12-29分離的所有細菌，采用法國生物梅里埃公司提供的ATB expression鑒定系統(tǒng)或手工方法進行目標(biāo)菌的鑒定。

1.2 抗菌藥物紙片和培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片購自英國OXOID公司。藥敏試驗用MH瓊脂培養(yǎng)基為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 藥敏試驗 采用CLSI（clinical and laboratory standards institute）推薦的紙片擴散法 （Kirby-Bauer，K-B法）。以大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金葡菌ATCC25923為質(zhì)控菌。藥敏試驗結(jié)果按文獻[1]判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用CLSI2009年推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法測定大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌的產(chǎn)ESBLs株，用頭孢西丁測定MRS或MRCNS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.4軟件。

2 結(jié) 果

2.1 細菌分布

2.1.1 病原菌的構(gòu)成 全年共收集1 802株臨床分離株，其中革蘭陰性菌1 373株，占76.19%，革蘭陽性菌429株，占23.81%。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占54.78%（235/429），凝固酶陰性葡萄球菌占16.08%（69/429）， 腸球菌屬細菌占 19.11%（82/429），肺炎鏈球菌占5.13%（22/429）。革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌占48.29%（663/1 373），非發(fā)酵革蘭陰性菌占51.42%（706/1 373）。最常見病原菌排列見表1。

表1 1 802株病原菌菌種分布

2.1.2 科室分布 2009年筆者所在醫(yī)院檢出的所有細菌中，有37株分離自門診患者，占2.05%，住院患者中菌株數(shù)檢出較多的幾個科室分別是干部科339株（18.81%）、高壓氧科328株（18.20%）、ICU 246株（13.65%）、手外科172株（9.55%）、腦外科110株(6.10%)、呼吸科80株（4.44%）等。各科室最常見菌株：ICU為鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌；手外科為銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌；干部科、高壓氧科、呼吸科等科室前5位病原菌與總體分布相似。

2.1.3 標(biāo)本來源 上述菌株在各類標(biāo)本中的分布依次為痰液 1112株 （61.71%）、分泌物 260株（14.43%）、尿液135株（7.49%）、血液69株（3.83%）及導(dǎo)管31株（1.72%）等，詳見圖1。

圖1 病原菌在標(biāo)本中的分布

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的分離率為69.36%，與全國各大醫(yī)院MRSA檢出率相仿[2]。凝固酶陰性葡萄球菌中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的分離率為36.23%，低于全國各大醫(yī)院MRCNS檢出率。

MRSA主要從痰、分泌物中分離到，對臨床常用抗菌藥物頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類都表現(xiàn)出很高的耐藥率，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧及l(fā)inezolid不敏感金葡菌（表2）。

表2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.2.2 腸球菌屬 腸球菌屬主要以糞腸球菌和屎腸球菌為主，除四環(huán)素外，糞腸球菌（EFA）的耐藥率均較屎腸球菌（EFM）低。糞腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率為34.4%，低于屎腸球菌的耐藥率68%。尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株（表3）。

2.2.3 鏈球菌屬 各種鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、萬古霉素均有較好的敏感性。 肺炎鏈球菌（SPN）對紅霉素的耐藥率達到76.5%，高于其它各類藥物。

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

表3 腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3.1 腸桿菌科細菌 各種腸桿菌科細菌對碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)仍高度敏感，本組細菌對哌拉西林的耐藥率均>59%,但對哌拉西林-三唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均<28%。大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株陽性率分別為71.43%、56.60%和29.03%。ESBLs陽性菌株呈全院性散在分布。產(chǎn)ESBLs菌株臨床上可能對青霉素類、頭孢菌素類或氨曲南治療無效，同時對磺胺類也表現(xiàn)出高水平耐藥。

大腸埃希菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢唑啉和頭孢呋辛的耐藥率均在60%以上，而對哌拉西林-三唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦及阿米卡星的耐藥率均低于14%。大腸埃希菌對喹諾酮類（以環(huán)丙沙星為例）的耐藥率達到78.4%，而肺炎克雷伯菌則較低，為34.1%（表4）。

表4 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 本組資料中銅綠假單胞菌483株，占非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的68.41%（483/706）。銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率最低，為11.9%，對美羅培南的耐藥率為38%，低于亞胺培南的45.6%，對環(huán)丙沙星的耐藥率為43.5%，也低于左氧氟沙星的53.8%。

鮑曼不動桿菌101株，占非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的14.31%（101/706），其對美羅培南、亞胺培南的耐藥率較低，分別為30.9%、32.6%。對頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類、哌拉西林-三唑巴坦及氨曲南等抗菌藥物的耐藥率均超過70%。2009年筆者所在醫(yī)院分離到泛耐藥鮑曼不動桿菌7株（只對多黏菌素敏感），占該菌檢出總數(shù)的6.93%，這些菌株主要分離自ICU、高壓氧科、干部科等病房的危重患者。

嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率較低，分別為 0、7.3%和10.3%。洋蔥伯克霍爾德菌對米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明和頭孢他啶的耐藥率分別為9.1%、10.7%和16.1%，對美羅培南的耐藥率為13.3%，明顯低于亞胺培南的70.8%。見表5。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

3.1 病原菌菌種變遷 2009年筆者所在醫(yī)院臨床分離的細菌中仍以革蘭陰性桿菌的檢出率多于革蘭陽性球菌，最常見的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌分別是銅綠假單胞菌和金黃色葡萄菌。在革蘭陰性桿菌中腸桿菌科和不發(fā)酵糖菌的檢出率分別為48.29%和51.42%，與2008年的47.99%和50.54%相比，均略有升高。

送檢的標(biāo)本中61.71%的陽性標(biāo)本來源于痰，痰標(biāo)本中以銅綠假單胞菌居于首位，占36.51%；分泌物中金葡菌居第一位，占16.92%；血液標(biāo)本和尿標(biāo)本均以大腸埃希菌居首位，分別占 30.43%和58.52%。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌的檢出率與2006年相比有所上升，從第5位上升到第3位，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）由原來第4位下降到第6位。由于凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）正常定植于皮膚等黏膜組織表面,常常在分離培養(yǎng)過程中引起污染。本文結(jié)果表明，筆者所在醫(yī)院分離的凝固酶陰性葡萄球菌其生物膜表型標(biāo)志和基因表達陽性率分別是20.7%和29.3%。目前認(rèn)為生物膜在感染過程中起重要的作用，是CNS致病性的關(guān)鍵。以生物膜作為致病性標(biāo)志物進行判斷，則臨床分離的大多數(shù)CNS菌株可能是低毒性，或源于正常菌群的污染。因此，如果不能正確評價此類細菌在臨床感染中的致病作用，勢必會造成診斷和治療的過度[3]。今后將加強對CNS的致病物質(zhì)的檢測，提高對標(biāo)本中CNS污染與感染的鑒別能力。

3.2 病原菌的耐藥 葡萄球菌屬中最主要的問題仍是MRSA和MRCNS，尤其是前者，由于其耐藥性高，致病力強，已成為一個世界性難題。本次監(jiān)測中筆者所在醫(yī)院MRSA檢出率高達69.36%。CLSI指出MRSA的藥敏試驗結(jié)果應(yīng)報告對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，該菌也常同時對氨基糖苷類、氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗生素耐藥。萬古霉素對葡萄球菌仍保持很高的敏感性，未檢測到萬古霉素耐藥株，但在日本、美國等已經(jīng)相繼報道萬古霉素中介或耐藥的金葡菌（VISA和VRSA）[4]，因此應(yīng)密切監(jiān)測，注意萬古霉素耐藥株的出現(xiàn)。

近年來腸球菌屬臨床分離株也逐漸增多，其中屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌，值得注意的是耐萬古霉素腸球菌（VRE）在一些歐美國家檢出率已達20%以上，并從2005年起開始在我國出現(xiàn)[5]。監(jiān)測腸球菌屬細菌對萬古霉素的耐藥變化對控制醫(yī)院內(nèi)VRE感染發(fā)生傳播以及耐藥因子的傳播至關(guān)重要。

腸桿菌科細菌對第三代頭孢菌素的耐藥性主要由ESBLs所介導(dǎo)，最多見的菌種為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其檢出率分別為71.43%和56.60%，與2008年大致相仿。頭孢菌素類和喹諾酮類是治療革蘭陰性桿菌感染的常用藥，而大腸埃希菌對這兩種藥物的高度耐藥給臨床治療帶來很大困難，應(yīng)引起足夠重視。筆者所在醫(yī)院歷年分離的腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素的敏感率均為100%，但2010年分離到1株對亞胺培南和美羅培南耐藥的陰溝腸桿菌，其機制尚需進一步研究。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染常見病原菌，該類細菌很容易在醫(yī)院各種潮濕的環(huán)境中生存，近年來各種插管、導(dǎo)管、機械通氣等不斷增加，此類菌的檢出也不斷增多。非發(fā)酵菌對多種抗菌藥物敏感性差，給臨床治療帶來很大困難。銅綠假單胞菌對頭孢他啶、阿米卡星及哌拉西林-三唑巴坦的耐藥率較低，分別為11.9%、19.1%和14.1%，提示在嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染患者的治療中，β-內(nèi)酰胺類抗假單胞菌藥加氨基糖苷類仍是一個很好的聯(lián)合用藥組合[6]。鮑曼不動桿菌對除碳青霉烯類之外的其它各種抗菌藥物的敏感率也均在40%以下，一旦對碳青霉烯類耐藥，就意味著現(xiàn)有的常用廣譜抗菌藥物對其多無療效。根據(jù)王瑤等[7]報道大劑量的頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素可能是一種有效的選擇。本文耐藥監(jiān)測中，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為32.3%和32.7%，也證明了這一點。2009年泛耐藥鮑曼不動桿菌在筆者所在醫(yī)院的出現(xiàn)，給臨床的感染治療尤其是危重癥患者治療帶來極大困難。該耐藥菌株對多粘菌素外其它抗生素均表現(xiàn)耐藥，并表現(xiàn)出高度的傳播性。臨床應(yīng)高度重視此類患者的消毒隔離，以防止該菌株醫(yī)院內(nèi)感染的大面積發(fā)生。銅綠假單胞菌也有3.11%的泛耐藥株，這些耐藥菌株的出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)，應(yīng)予以高度重視，同時也注意加強院內(nèi)感染的控制。

細菌耐藥性已經(jīng)成為臨床面臨的嚴(yán)峻問題，如何根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)流行，控制耐藥性的不斷上升，需要臨床醫(yī)師和微生物實驗室人員的共同努力。

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[5]孫景勇，倪語星.2005年上海瑞金醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志，2007，7(4):244-247.

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