腦室內出血中樞性高熱患者的預后觀察

殷一恒，高玉松，張亞東，羅新民，張松坡，胡承嘯

中樞性高熱與腦室內出血（IVH）后腦水腫壓迫或下丘腦體溫調節中樞功能紊亂有關，表現為突然持續性高熱，體溫一般在39～40℃，占IVH患者的43.6%[1，2]。中樞性高熱對IVH的預后和轉歸產生一定影響。但中樞性高熱對腦室內出血預后如肺部感染、再出血、多臟器功能障礙綜合征（MODS）、應激性潰瘍出血（SUH）等的影響，目前尚無人報道。筆者于2004-06~2010-02對腦室出血并發肺部感染者進行了臨床觀察，并與同期住院無并發肺部感染者作對照。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇IVH者（高熱組）127例，男72例，女55例；年齡31~65歲，平均（48.68±11.37）歲。 體溫39~40℃。頭顱CT平掃示雙側腦室合并第三腦室、四腦室出血18例，全腦室系統出血61例，單側腦室出血48例。入選標準：①首次發病24 h內入院，按各類腦血管疾病診斷要點[3]確診，經CT或MRI證實；②出血量根據多田公式（CT最大血腫層面的長軸×短軸×層數/2）計算30~40 ml；③格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～10分，Graeb腦室內出血評分5~11分；④無中線移位，心、肝、腎功能基本正常，且無其它并發癥；⑤排除外傷、動脈瘤破裂等原因造成的腦室出血，治療方式分別為非手術治療、開顱血腫清除術、微創腦室外引流術等。另設對照組136例，男75例，女61例；年齡32~66歲，平均 （48.61±10.92）歲。體溫37.5℃以下。一般情況如性別、年齡、入院時間、出血量、GCS昏迷評分、Graeb腦室內出血評分、治療方式等與高熱組比較無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 格拉斯哥結果評分（GOS）標準 ①恢復良好（5分）：能夠回到工作或學校；②輕殘（4分）：能夠獨立生活，但不能回到工作或學校；③重殘（3分）：能按吩咐動作，但不能獨立生活；④植物狀態（2分）：不能與外界環境互動，無反應；⑤病死（1分）。

1.3 觀察指標 以兩組肺部感染、再出血、顱內感染、SUH、MODS等發生率、病死率及生存者出院時GOS為觀察指標。以治療3個月后為統計界限。

1.4 統計學處理 統計學處理由SPSS11.0軟件完成，計量數據用±s表示，組間顯著性采用χ2檢驗及Ridit分析。

2 結 果

2.1 肺部感染、再出血等 高熱組肺部感染、再出血、顱內感染、SUH、MODS等發生率明顯高于對照組（P<0.05，表1）。2.2 GOS 治療3個月后高熱組較對照組臨床治療效果或GOS明顯降低（P<0.05），且病死率相對升高（P<0.05）。表2。

3 討 論

IVH急性期患者處于應激狀態，由于組織分解等原因，使機體的熱量消耗、氮丟失增加，出現負氮平衡，患者表現為虛弱，抵抗力降低，易發生肺部感染。IVH者體溫越高，可引起腦溫進一步升高，腦溫升高，顱內耗氧量增加，顱內缺血、缺氧進一步加重。在嚴重缺血、缺氧狀態下：①腦血管痙攣，血流加快，血管內壓力增高，高壓血流進入已缺血壞死的血管內使血管破裂形成再出血；②長時間腦血管痙攣，相應供血動脈管壁發生變性、甚至壞死，其完整性遭到破壞，造成血液外溢，從而引發再出血。IVH患者部分治療方法如開顱血腫清除術、微創腦室外引流術等機體防御系統被打破，而體溫升高者能量消耗增加，機體抵抗力降低，利于細菌在顱內滋生與定植，顱內感染機會相對增加。MODS多與卒中后應激反應和感染等因素有關。IVH者體溫越高，應激反應越強烈，機體抵抗力更進一步降低，系統功能減退，抗炎反應減弱，這為炎性遞質對遠隔器官損傷提供了機會。同時體溫越高，肺部及顱內感染率升高，因此MODS發生率也相對升高。由于體溫的升高，應激反應越強烈，交感神經-垂體-腎上腺系統功能越亢進，胃酸分泌相對增加，前列腺素合成相對減少，導致胃腸部黏膜屏障破壞越嚴重；同時，由于體溫的升高，患者能量消耗增加，胃黏膜代謝障礙程度也相對增加，胃黏膜分泌黏液相對減少，其防御能力也相對下降。上述因素均可造成胃黏膜糜爛與潰瘍程度的進一步增加，SUH發生概率越增加。所以IVH中樞性高熱者肺部感染、再出血、顱內感染、SUH、MODS等發生率明顯高于無高熱者。

表1 兩組肺部感染及再出血等發生情況

表2 兩組臨床治療效果

IVH者由于體溫的升高，腦溫也相對升高，顱內缺血、缺氧進一步加重。而體溫越高，特別是體溫達到40℃以上者，腦溫進一步升高，顱內耗氧量增加及代謝率的增加，顱內小動脈痙攣程度增加，血流量更降低，缺血、缺氧相對增加。以上因素均可加速因過度缺血、缺氧神經細胞的衰老、死亡，有的成為不可逆，致殘率增加。同時由于體溫的升高，臨床治療難度加大，治療周期延長，患者臥床時間相對增加，易錯過IVH者最佳康復時間，引起預后不良。同時IVH中樞性高熱者，由于肺部感染、再出血、顱內感染、SUH、MODS等發生率的增加，易引起病情加重甚至病死。所以IVH中樞性高熱者較無高熱者臨床治療效果或GOS明顯降低，病死率也相對增高。

綜上所述，IVH中樞性高熱者，不但肺部感染、再出血、顱內感染、SUH、MODS等發生率的增加，而且臨床治療效果或GOS降低。

[1]朱華美，李嬋祺，木冬妹.亞低溫聯合側腦室外引流及腰椎穿刺治療全腦室鑄型出血患者的護理，護理學報，2009,16(3A):40-42.

[2]張秀英.早期護理干預對腦室出血近期并發癥的預防.中國社區醫師，2006,8(2):84.

[3]中華神經外科學會.腦血管疾病分類及診斷要點(1995).中華神經科雜志，1996，29(6):379-381.