改良膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療惡性梗阻性黃疸

陳 中，倪家連，劉魯岳，鄭寶珍，劉曉明

經(jīng)典Roux-en-Y膽腸吻合是膽汁內(nèi)引流的最常用術(shù)式，多年來外科醫(yī)師致力于研究更符合生理及更佳治療效果的術(shù)式。筆者所在醫(yī)院2007-06～2010-06行改良Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)式治療惡性梗阻性黃疸患者21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例。男23例，女13例；年齡56～83歲，平均（58.5±6.3）歲。全組均為惡性腫瘤患者，其中膽管癌4例，壺腹周圍癌13例，胰頭癌16例，膽囊癌3例。術(shù)前膽紅素水平為（201.6±103.0）μmol/L。術(shù)前影像學(xué)檢查均提示肝內(nèi)外膽管不同程度的擴(kuò)張。本組行改良Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)式的患者21例，行經(jīng)典Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)式15例。

1.2 手術(shù)方式 改良Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)式：常規(guī)切除膽囊，距Treitz韌帶約20～30 cm處提起空腸，于對系膜側(cè)做一長約3～4 cm縱行切口，經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)的切口與膽總管、肝總管行側(cè)側(cè)或端側(cè)單層1-0絲線間斷吻合，距膽腸吻合口30～40 cm處的兩空腸袢行側(cè)側(cè)吻合，吻合口口徑約5 cm。距膽腸吻合近端5 cm處，將輸入袢以7-0絲線穿過該處腸壁系膜緣，結(jié)扎空腸。結(jié)扎空腸松緊適度，保證腸腔關(guān)閉且不影響腸管血供。結(jié)扎線兩側(cè)漿肌層可間斷縫合以包埋結(jié)扎線。關(guān)閉結(jié)腸系膜孔。

1.3 術(shù)后指標(biāo)監(jiān)測及隨訪 術(shù)中記錄膽腸吻合時(shí)間，術(shù)后記錄肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)，術(shù)后1、3、7 d檢查血清總膽紅素水平。電話隨訪或門診復(fù)查，內(nèi)容包括上腹疼痛不適、畏寒發(fā)熱、黃疸。出現(xiàn)反復(fù)右上腹疼痛、畏寒發(fā)熱或黃疸，考慮返流性膽管炎。全組36例均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間2.1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)對資料結(jié)果進(jìn)行單因素分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩種術(shù)式患者腸功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間 兩組患者年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)中膽腸吻合時(shí)間，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間改良組較經(jīng)典組明顯縮短（P<0.05）。 見表1。

表1 兩種術(shù)式患者腸功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間（±s）

表1 兩種術(shù)式患者腸功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間（±s）

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2.2 手術(shù)前后總膽紅素水平變化 兩組手術(shù)后總膽紅素水平明顯降低，兩組總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種術(shù)式在減輕黃疸方面療效相似。見表2。

表2 手術(shù)前后總膽紅素水平（±s，μmol）

表2 手術(shù)前后總膽紅素水平（±s，μmol）

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本組無手術(shù)死亡病例，無膽漏發(fā)生，改良膽腸吻合手術(shù)組術(shù)后無返流性膽管炎的發(fā)生，而經(jīng)典膽腸吻合手術(shù)組術(shù)后3例發(fā)生返流性膽管炎，發(fā)生率為20%。

3 討 論

膽腸吻合術(shù)作為膽汁內(nèi)引流術(shù)式在肝膽胰外科中具有非常重要的作用，是治療膽道良、惡性梗阻、膽道疾病及胰腺疾病的重要術(shù)式。目前應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)典Roux-en-Y吻合術(shù)，其面臨的主要問題是吻合口狹窄、返流性膽管炎[1]。因此在此基礎(chǔ)上也產(chǎn)生了一些防止并發(fā)癥的改進(jìn)術(shù)式，但效果并不理想，返流性膽管炎發(fā)生率可高達(dá)30%[2-4]。本文采用經(jīng)典Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)式組返流性膽管炎的發(fā)生率為20%，明顯高于改良組。其主要原因可能是：①研究發(fā)現(xiàn)空腸的起搏電位位于距離幽門約4 cm十二指腸球部[3]，切斷近端空腸后，腸道運(yùn)動功能傳遞的連續(xù)性遭到破壞，導(dǎo)致空腸的順蠕動減弱、頻率慢，與十二指腸蠕動不協(xié)調(diào)，甚至出現(xiàn)逆蠕動，增加逆行感染的機(jī)會；②Roux-en-Y腸袢蠕動減弱，腸液在腸袢中淤積，腸道菌群不斷繁衍，導(dǎo)致膽管內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量增加，故容易出現(xiàn)膽道感染。

本文中應(yīng)用改良的膽管空腸袢式吻合進(jìn)行膽腸吻合臨床應(yīng)用于21例惡性梗阻性黃疸患者，隨訪發(fā)現(xiàn)無一例返流性膽管炎發(fā)生。該術(shù)式在傳統(tǒng)的袢式吻合的基礎(chǔ)上進(jìn)行了兩項(xiàng)改進(jìn)：一是不切斷空腸，輸入袢和輸出袢之間行側(cè)側(cè)吻合。二是近段輸入袢空腸結(jié)扎，阻斷腸內(nèi)容物進(jìn)入腸道。和經(jīng)典Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)式相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①此術(shù)式簡單易行，不必切斷空腸、腸系膜血管及遠(yuǎn)端空腸斷端的封閉，更符合生理狀態(tài)，手術(shù)時(shí)間大大縮短，減少手術(shù)及麻醉對患者造成的應(yīng)激，尤其適用于高齡、營養(yǎng)狀況差、體質(zhì)弱、黃疸深及惡性腫瘤行姑息性手術(shù)的患者；②不切斷空腸，單純腸管結(jié)扎，未破壞正常的電生理傳導(dǎo)，空腸袢的蠕動頻率及強(qiáng)度基本正常，有效排空膽汁以及腸內(nèi)容物，避免或減輕膽汁淤積和腸內(nèi)容物返流，可以明顯降低膽道逆行感染的發(fā)生率；筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)有些病例術(shù)中就可以觀察到腸蠕動通過結(jié)扎處，從而證明結(jié)扎線并不能阻斷空腸起搏點(diǎn)所發(fā)出的慢波傳導(dǎo)的事實(shí)；③此術(shù)式患者術(shù)后腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，本組行改良術(shù)式的患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，患者生活質(zhì)量明顯提高，符合目前多數(shù)學(xué)者提出的快速康復(fù)理論；④此術(shù)式不切斷腸管，減少腹腔感染的機(jī)會：國外有學(xué)者提出，該術(shù)式由于結(jié)扎不全或結(jié)扎后再通，腸內(nèi)容物可通過吻合口進(jìn)入膽道而引起膽道感染[6]；筆者的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)扎腸管時(shí)盡量扎閉腸管，只要不影響腸管血運(yùn)，結(jié)扎線兩側(cè)漿肌層間斷縫合。

因此筆者認(rèn)為改良Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)式減黃效果好，手術(shù)簡單易行，更符合生理狀態(tài)，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適用于高齡且無法行根治性手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Frilling A,Li J,Weber F,et al.Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy:a tertiary center experience[J].J Gastrointest Surg,2004,8(6):679-685.

[2]Pohl J,May A,Aschmoneit I,et al.Double-balloon endoscopy for retrograde cholangiography in patients with choledochojejunostomy and Roux-en-Y reconstruction[J].Z Gastroenterol,2009,47(2):215-9.

[3]喬立柱，張學(xué)文，姜 濤，等.結(jié)扎空腸輸入段膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2008，28(1):47-49.

[4]鄧 漾，韓天權(quán)，吳衛(wèi)澤，等.膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)后膽道感染發(fā)生的原因[J].肝膽胰外科雜志，2007，19(5):281-284.

[5]Ordog T,Ward SM,Sanders KM.Interstitial cells of Cajal generate electrical slow waves in the murine stomach[J].J Physical,1999,518(3):257-269.

[6]Kirby DF,Teran JC.Enteral feeding in critical care,gastrointestinal diseases and cancer[J].Gastrointest Endose Clin N Am,1998,8(3):623-624.