老年糖尿病患者24小時動態血壓變化的特征分析

張 哲

糖尿病（diabetes mellitus，DM）已經成為全球第3位威脅人類健康的慢性非傳染性疾病，并有隨年齡增長患病率上升的高齡高患病率的特點[1]。我國約有高血壓患者1.6億。糖尿病與高血壓雙重心血管危險因素并存，已成為預防和治療心腦血管疾病工作的重要課題[2]。在老年保健醫療查體中監測了部分老年人的動態血壓（ABP），并以老年原發性高血壓者及健康老年人作為對照，旨在針對老年2型糖尿病的ABP特點進一步指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 2009年濟南醫院老年保健查體中進行ABP監測236例；男172例，女64例；平均年齡（75.0±4.3）歲。根據健康狀況及動態血壓監測結果分為：對照組50例，男37例，女13例；年齡（74.4±5.5）歲；入選標準：既往無高血壓病史；偶測血壓<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），24 h ABPM結果符合診斷標準[2]；無其它心腦血管、腎臟及內分泌疾病。高血壓組90例，男67例，女23例；年齡（75.7±3.7）歲；入選診斷標準符合1999年WHO/ISH高血壓診斷標準，并排除繼發性高血壓、高血壓合并急性心梗、腦梗死、糖尿病等嚴重患者，動態血壓監測時本組患者未接受降壓治療。糖尿病組96例，男68例，女28例；年齡（74.6±4.0）歲；所有患者符合1998年WHO糖尿病診斷標準和1999年WHO/ISH高血壓診斷標準，并排除繼發性糖尿病（如柯興綜合征，藥物引起繼發性血糖升高等）和胰島素治療患者。根據患者是否合并有原發性高血壓（24 h ABPM結果符合診斷標準[2]）分為：糖尿病未合并高血壓（DM-A）組40例，男26例，女14例；年齡（74.2±4.7）歲。糖尿病合并高血壓（DM-B）組56例，男32例，女14例；年齡（74.9±3.3）歲。糖尿病組中臨床（偶測血壓）未能診斷高血壓11例，占19.6%，部分高血壓患者曾服用過降壓藥，但在動態血壓監測期間均未服用降壓藥物。上述各組之間年齡、性別比較均無統計學差異（P>0.05）。

1.2 監測方法及指標 使用TM-2421動態血壓儀（A&D,日本）監測記錄24 h ABP（SBP、DBP）和心率（HR）。 測量1次/30 min，監測期間受試者正常活動。ABP有效讀數范圍：SBP 61～280 mmHg，DBP 40～150 mmHg，HR 35～200次/min；有效ABP數據：監測時間>22 h，24 h ABPM讀數>80%。ABP指標：ABP均值（SBP、DBP、PP）、BP負荷（是SBP/DBP≥140/90 mmHg在總測量次數中所占的比例）、夜間SBP/DBP下降率[=（白天BP均值-夜間BP均值）/白天BP均值]、血壓心率乘積（SBP×HR）等。

1.3 統計學分析 用t檢驗、ANOVA方差分析或卡方檢驗進行組間顯著性分析，采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理。

2 結 果

2.1 對照組ABP 對照組ABP呈明顯的晝高夜低“勺型”變化模式，反勺型出現比例SBP/DBP分別為2%和6%（表1）。

2.2 糖尿病組ABP 糖尿病組ABP晝夜變化模式呈 “淺勺型”，出現勺型比率下降，反勺型比率上升。DM-A、DM-B組的SBP反勺型比例分別為15.0%和16.1%，與對照組相比均有統計學差異（P<0.05）；DBP反勺型比例也分別達12.5%和17.9%，但與對照組比較無統計學差異（P>0.05）；與高血壓組相比，DM-A、DM-B組的SBP/DBP勺型比率較低，反勺型比率較高，但無統計學差異（P>0.05，表1）。DM-B組全部ABP參數均明顯高于對照組和DM-A組（P<0.01）；DM-A組僅夜間脈壓明顯高于對照組 （P<0.05）；DM-B組DBP（24 h、白天）、白天DBP負荷明顯低于高血壓組 （P<0.01或0.05，表2）。

2.3 高血壓組ABP 多數高血壓患者的ABP晝夜變化模式呈“勺型”，與對照組相比也出現勺型比率下降及反勺型比率上升，但無統計學差異（P<0.05，表1）。高血壓組全部ABP參數均明顯高于對照組和DM-A組（P<0.01，表2）。

表1 各組動態血壓晝夜變化模式比較

3 討 論

有調查資料顯示，糖尿病患者與非糖尿患者群相比，高血壓的發病率高[3]。高血壓是最重要的心血管危險因素，糖尿病合并高血壓患者的心血管疾病事件和病死率顯著增加。老年高血壓大多是由大血管硬化引起的收縮期高血壓，本文中，高血壓和糖尿病B組患者血壓升高主要以SBP為主、PP增大，符合老年高血壓特點[4]。高血壓患者SBP升高在心腦血管疾病的發病率和病死率方面比DBP有更好的預測力。多危險因子干擾試驗（MRFIT）顯示，收縮期高血壓患者冠心病病死率更高，發生腦卒中和冠心病的危險分別增加4和5倍[5，6]。PP是心腦血管事件的獨立危險因素，每增10 mmHg，腦卒中增加11%，病死率增10%[7]。本文結果顯示糖尿病A組夜間PP明顯高于對照組，提示糖尿病患者雖未合并高血壓但是ABP指標已出現改變，可能造成靶器官損害；糖尿病B組DBP均值（24 h、白天）明顯低于高血壓組，而SBP均值無明顯變化，這可能會使PP加大，糖尿病B組PP與高血壓組雖無統計學差異，但呈增高趨勢。

表2 各組動態血壓參數（±s）

表2 各組動態血壓參數（±s）

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01；與高血壓組比較，★P<0.05，★★P<0.01；與糖尿病A組比較，△P<0.05，△△P<0.01。

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血壓負荷和血壓心率乘積是ABP檢測的重要參數，血壓負荷與心肌肥厚密切相關，血壓心率乘積是反映心肌耗氧量的可靠指標，也是靶器官損傷和心血管事件的重要指標[8，9]。本文中，高血壓組和糖尿病B組的血壓負荷和血壓心率乘積均顯著高于對照組和糖尿病A組，糖尿病B組白天DBP負荷明顯低于高血壓組，24 h DBP負荷及夜間DBP負荷也低于高血壓組，但無統計學差異；糖尿病A組SBP負荷較對照組有增高的趨勢，尤其是夜間SBP負荷已達21.7%，可能與糖尿病患者ABP的晝夜變化模式向“淺勺型”或“反勺型”改變有關，因此夜間血壓負荷增加。

大量研究結果顯示，ABP的晝夜變化模式與高血壓的靶器官損害及心腦血管事件密切相關，非勺型高血壓患者比勺型高血壓患者更容易發生靶器官損害，有著更高的心腦血管疾病發病率和病死率，尤其容易發生左心室肥厚和腦卒中[10,11]。本文中糖尿病A、糖尿病B組多數患者ABP晝夜變化模式呈“淺勺型”，并且勺型比率下降，反勺型比率上升，尤以SBP晝夜變化模式突出。糖尿病A組雖未合并高血壓，但是其ABP晝夜變化模式已出現明顯改變，SBP反勺型比例高達15.0%，勺型比例為27.5%，與合并高血壓的糖尿病B組相似，這表明糖尿病患者在合并高血壓之前血壓晝夜節律已經出現明顯異常，對靶器官造成損害。導致糖尿病患者晝夜節律異常的發生機理不甚清楚，有人認為與自主神經功能異常有關，糖尿病患者一旦發生心自主神經系統功能病變（AN），則會喪失正常的24 h ABP變化趨勢,最明顯的特征是全天血壓在較高水平波動，無明顯的波峰、波谷改變，夜間血壓無明顯降低，且隨AN的加重，SBP及其壓力負荷發生率逐漸增高，血壓晝夜改變百分率逐漸降低[12]。

總之，老年糖尿病患者ABP特征表現為：無論是否合并高血壓，晝夜變化模式發生明顯改變；未合并高血壓患者也有部分ABP指標明顯異常，如，夜間PP、夜間SBP負荷增加等，可能造成靶器官的損害；合并高血壓患者SBP升高較DBP更明顯，使PP進一步升高，加重靶器官損害。此外，本文中糖尿病合并高血壓患者診室血壓漏診率達19.6%（11例），因此，老年糖尿病患者應做動態血壓監測，及早發現合并高血壓，及早降壓治療，降低老年糖尿病患者心腦血管事件的發生。

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[12]李 榮，嚴鐘德，劉東方.糖尿病患者心自主神經系統功能與24小時動態血壓變化關系的探討.中國糖尿病雜志，2000，8(1):17-20.