福建省腫瘤護理學學科發展與趨勢

福建省護理學會

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福建省腫瘤護理學學科發展與趨勢

福建省護理學會

癌癥不僅給患者造成生理上的巨大傷害，同時在心理上、精神上也給患者帶來嚴重創傷。隨著疾病譜的變化,惡性腫瘤的發病率和病死率不斷升高，中國衛生部發布的《中國癌癥預防與控制綱要(2004～2010) 》中指出癌癥正在成為新世紀人類第一殺手，在中國，癌癥的危害日益嚴重。腫瘤護理是近年來隨著腫瘤學發展而逐漸走向專科化的一門護理學科[1]，是一門專業性和實踐性很強的護理學科。專業的發展應遵循疾病的防治戰略[2]，應不斷滿足人民群眾對衛生服務的要求。隨著科學的進步，人類對腫瘤的認知已從群體、個體、細胞直至分子水平上有長足的進展。特別是近20余年來，腫瘤醫學與臨床實踐的深入研究，促使腫瘤專科護理特色逐步形成，受現代醫學模式的影響，腫瘤護理的范圍得到了擴大和延伸，護理的重點不僅僅限于實施各種技能型操作，而是從軀體癥狀、心理康復、生活質量、健康生活行為和社會支持等多方位關心腫瘤患者。

1 學科發展歷史

1.1 國外腫瘤發展回顧

腫瘤護理在護理學中是很年輕的專業，它的成長是建立在癌癥治療和社會對癌的態度變化的基礎上[3]。20世紀初，癌癥患者的生存率很低，人們對癌的認識很不夠，談癌色變。許多人認為：癌是接觸性傳染病。20世紀40年代，癌癥的治療有了進步，手術采用根治的方法。當時腫瘤護理對象主要是住院的癌癥手術患者。而對癌的診斷是保密的。公眾和醫護人員的態度消極，1940年，癌癥患者存活率僅25%[4]，二次大戰期間和50、60年代，癌癥的治療有了新的進展，開始是化學治療，隨即是放射治療。但是此時腫瘤專科護士很少，工作只是管理化療，并不參與處理治療給病人帶來的副作用。癌癥仍作為保密疾病，當患者提出問題時，護士常起中間人角色，沒有機會給患者提供心理支持和教育。70年代以后，腫瘤護理進入了現代發展時期，1971年美國通過“國家癌癥條例”(The National Cancer Act)。并于1974年修改，確定以強力方案來降低癌癥的發生率、發病率和死亡率，開始把癌癥看成是國民健康問題[3]。與此同時，現代化的癌癥中心開始建立，在一般醫院中有了腫瘤病房，治療有了較新的模式，包括多樣化的化療和綜合療法(手術加放療)，癌癥患者的生存率開始提高，醫務人員對癌癥的認知有了轉變。此時，美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute，簡稱ACI)和美國癌學會(American Cancer Society，簡稱ACS)提出多載體的公眾教育方案，以使公眾能較清楚地認識癌，消除人們的恐懼心理，腫瘤護理學也隨著腫瘤學的發展而發展，70年代腫瘤護理學已成為一門獨立的專業[5]。

20世紀70年代，國際抗癌聯盟(UICC)和美國癌癥協會(ACS)合作，為不少國家培訓腫瘤專科護士，以鼓勵更多的護士從事腫瘤護理工作。1974年，美國癌癥護理協會成立(ONS)，1976年英國Royal Marsden醫院和美國Sloar-ketter-ing Menorial醫院(國際上兩所最早的腫瘤專科醫院)在倫敦聚會，決定召開國際腫瘤護理會議，出版刊物以加強國際腫瘤專科護士的協作。1978年《癌癥護理》雜志創刊，同年在倫敦召開第一屆國際腫瘤護理會議，推動了腫瘤護理事業的發展。此后不少國家相繼建立了腫瘤護理組織，逐步研究制定腫瘤護理教育計劃，明確腫瘤護士在腫瘤防治中的作用。1984年，國際腫瘤護士協會(ISNCC)成立。ISNCC為推動和發展國際腫瘤護理事業，傳播腫瘤理論知識，與其他國際組織協作，協助世界各國建立腫瘤護理組織發揮了重要作用。現在，ISNCC已成為聯合國WH0、UICC、國際護士學會的非政府團體成員[6]。

1.2 國內腫瘤護理學科發展回顧

早在上世紀30年代，在我國北京協和醫院就設有腫瘤科。創建于1931年的上海中比雷錠治療院是我國最早專治腫瘤的醫院，它是上海腫瘤醫院的前身。天津人民醫院于1952年成立腫瘤科，現在已經成為天津市腫瘤醫院、腫瘤研究所。1958年我國第一所腫瘤專科醫院由中國醫學科學院創建，1961年改為腫瘤研究所、腫瘤醫院。此后，全國各省、市及一些腫瘤高發區先后建立腫瘤醫院或腫瘤研究所，綜合性醫院成立腫瘤科，從而推動了腫瘤專科護理的發展。近年來全國各地還出現不少公辦或民辦腫瘤康復醫院，不少腫瘤醫院開設家庭病床，服務于廣大癌癥患者。為推動腫瘤護理事業的發展，1987年，中華護理學會外科護理專業組，組織召開了首屆全國腫瘤護理會議。1989年，中華護理學會正式成立腫瘤護理專業委員會，并于1990年成為國際腫瘤護士協會團體會員，這是中華護理學會唯一參加國際組織的專業委員會。各省市也相應組織了全國腫瘤護理進展學習班，組織腫瘤護理新業務、新技術學術交流，活躍了腫瘤專科護理的學術氣氛。

2 我國腫瘤護理發展現狀

2.1 腫瘤臨床護理方面

今天的腫瘤護理服務范圍不斷擴大，已與許多學科交叉，腫瘤治療也由許多方法組成，包括手術、化療、放療、免疫治療。在這些治療中，護士都起著主要作用。此外，癥狀控制和支持療法已變成癌癥處理計劃的組成部分，腫瘤專業護士在處理疾病本身及治療所帶來的副作用方面同樣發揮著主要作用。疼痛處理、性咨詢、營養支持、皮膚護理等支持護理措施，都是由腫瘤護士管理的。護士從患者確診到人院、治療、出院，為患者提供符合個體需要的、整體的個性化服務。根據患者的情況，將基礎護理和專科護理有機結合，最大限度的提高治療效果并降低化、放療所帶來的毒副反應，給予患者極大的關心和幫助，共度生命難關。對手術患者，在整個圍手術期的不同階段，護士將心理護理、健康教育、康復指導融為一體，幫助患者提高對疾病的認識，以積極的心態認真履行康復計劃;在患者出院時，告知聯系方式、復查日期以及用藥、飲食、活動等注意事項，充分尊重患者的人格和權利。

2.2 心理護理方面

由于癌癥患者不僅生理上遭受著巨大痛苦，同時心理上、精神上也承受著常人未有的恐懼、悲傷、絕望等悲觀情緒，其家屬也同樣遭受著身心傷害[8]。癌癥患者在疾病的不同階段其心理狀態各不相同,其心理變化與疾病的發生、發展有密切的關系[8]。針對不同階段癌癥患者的心理狀態及心理特征護士制定合理的心理干預及心理護理,在為患者進行各種護理操作時給予最適宜的心理護理，幫助患者正確評估自身狀況，提供積極的情緒支持和信息支持，有利于減輕心理障礙,提高生活質量和心理恢復。

2.3 健康教育方面

知識的增加可以幫助患者更多地認識自我,并在社會環境中有更強的適應能力,提高患者對治療的順從性[9]。護士注重從患者入院到接受各種治療、圍手術期至出院的整個過程中，幫助患者對疾病有一個逐步的認識，并講解、指導、訓練和協助患者遵從合理的生活方式，使患者達到最大限度的生活自理。

2.4 康復護理方面

癌癥患者發病后，無論從生理上、心理上都發生很大變化，要重新建立生活規律，養成良好習慣。注重患者的多方面需求，護士為患者創造優美舒適的住院環境，努力保持病房安靜、整潔、空氣清新、色調柔和、良好的環境去激發患者積極情緒來應對治療。護士在了解患者心理、社會、情感需求的同時為患者進行預防性康復、恢復性康復、支持性康復、姑息性康復的訓練指導，使患者達到改善機體功能、減少殘疾、恢復最佳功能狀態，提高疾病的緩解率和生存率，重新適應在家庭、社會中的角色。

2.5 家庭護理方面

家庭是患者最大的堅強后盾和保障，因此家庭護理工作不容忽視。做好癌癥患者的家庭護理工作，顯得非常重要。家庭作用在癌癥護理上的重要性使護理工作的重點不僅限于患者，而且包括家庭系統在內。在與家屬共同護理患者的同時護士也充分體會到家屬的心理壓力和體力消耗，因此，必須指導家屬如何保存精力和一些基本護理技巧，如:舒適臥位、營養需求、并發癥預防、疼痛的正確評估等，給家屬以心理支持和護理援助。

2.6 臨終護理方面

隨著人類社會和醫學科學發展，臨終關懷越來越得到重視。現階段對晚期惡性腫瘤尚無理想的治療方法，因其并發癥多，轉移快，預后險惡，疼痛給患者帶來巨大的心理壓力和生理痛苦。目前護理服務以患者的舒適為中心，創造溫馨、安靜、安全的醫療環境，盡力減輕患者的身心痛苦，三階梯止痛以積極的方式為患者有效止痛，因為癌痛是臨終患者中最普遍的癥狀，它不僅局限于生理范疇，而且還涉及到心理、社會及精神等方面[10]。尊重患者訴說和宣泄，幫助患者認識生命的有限性，提高生活質量，維護人性尊嚴，無痛走完人生是腫瘤科護士的職責。在臨終關懷設施方面， 1988年天津醫科大學成立了中國第一所臨終關懷研究院，為晚期癌癥患者的臨終關懷研究奠定了基礎。目前我國有的醫院已設立了臨終關懷病房。

2.7 專科護士培養方面

專科護士角色的形成和確立是護理專業化發展的一個標志[11]。《中國護理事業發展規劃綱要(2005—2010年)》中指出，根據臨床專科護理領域的工作需要，有計劃地培養臨床專業化護理骨干，建立和發展臨床專業護士。2005年至2010年內，分步驟在重點臨床專科護理領域，包括：重癥監護、急診急救、器官移植、手術室護理、腫瘤病人護理等專科護理領域開展專業護士培訓，培養一批臨床專業化護理骨干，建立和完善以崗位需求為導向的護理人才培養模式，提高護士隊伍專業技術水平。腫瘤護理被列為五年內優先發展的學科，為腫瘤護理專科化發展進程指出了明確的目標，給予了強大的支持，提供了發展的機遇。目前，美國、加拿大、英國、日本等國家均已實施了專科護士培養制度，我國香港、臺灣、北京、上海、江蘇、廣東等地也先后開展了護士培訓和資格認證工作，其中部分國家和地區專科護士培訓領域涉及了腫瘤專科護理，如美國、日本，我國的香港、臺灣等。

3 福建省腫瘤護理發展現狀

為了解福建省腫瘤護理學科發展現狀，福建省護理學會腫瘤護理專業委員會采用抽樣的方法以信函及訪談的方式，對福建省二級以上醫院進行調查。調查表參照國內外有關文獻，結合我省實際自行設計，經專家咨詢并予以修訂后，形成正式的“福建省腫瘤護理專業現狀調查表”。調查表由腫瘤護士基本狀況、腫瘤護理工作狀況（包括疾病管理、心理咨詢、康復、預防、臨終關懷）、腫瘤護理科研教育需求三部分內容組成。調查共發放問卷500份，回收447份，回收率為89.4%，有效問卷408份，有效率為91.2%。資料收集完成后進行整理并統一編碼，將所有數據錄入excel電子表格建立的數據庫后用SPSS15.0統計軟件包進行統計分析。

3.1 福建省腫瘤專科病房建制情況

在被調查的40家三級醫院中，有33家設有腫瘤科，最多的病床數為1000張，最少的15張，建科最晚的為3年，最早的已有52年歷史；在被調查的21家二級醫院中，有7家醫院設有獨立的腫瘤科室，病床最多的為159張，最少的20張。

3.2 腫瘤專科護士年齡、學歷、職稱情況

被調查醫院的腫瘤專科護士中男性為0.3%，女性為99.7%；年齡方面，35歲以下人員占總人數的占77.6%，其中21～30歲年齡段人員最多，占總人數的57.8%；其次為31～40歲年齡段，占26.5%。學歷方面，以中專學歷的護士所占比例最大（45%），其次為大專（44.5%），本科及本科以上學歷護士所占比例最小(10.5%)。不同等級醫院護士學歷見表1。

表1 不同等級醫院腫瘤護士學歷分布（%）

本次調查中以初級職稱所占比例較大占80.4%，其次為中級職稱者占16.3%，副高及以上職稱占3.3%。不同等級醫院的職稱構成差異有統計學意義，見表2。

表2 不同等級醫院護士職稱分布比較(%)

3.3 腫瘤專科護士培訓及專科發展狀況

所有受調查的腫瘤護士均取得《中華人民共和國護士執業證書》，但取得腫瘤專科護士資格證書的僅占0.2%。福建省護理學會從2003年成立腫瘤護理專業委員會，推動腫瘤專科護理發展，舉辦腫瘤護理新理論新知識培訓班，規范腫瘤手術前后護理、腫瘤化療護理及腫瘤放射護理，普及了腫瘤心理護理、飲食指導、疼痛管理等知識，使得各級從事腫瘤護理的護士受到不同程度的在職教育，提高專科知識水平。調查結果：現從事腫瘤護理工作的護士接受腫瘤護理相關知識培訓占46.3%，培訓的力度和專科發展亟待提高。

3.4 社區腫瘤護理及居家護理狀況

由于文化理念、醫療政策、法律經濟、姑息護理教育和培訓不足等原因影響了姑息護理在我國的開展。我省的社區護理通過調查及查閱文獻顯示，目前社區護理在腫瘤護理及居家姑息護理方面開展較少，大多是無序的，由民間自發組織開展。今后還需得到政府和社會的大力支持和關心，促進我省社區腫瘤護理及姑息護理事業的發展。

4 福建省腫瘤護理發展趨勢

4.1 進一步完善腫瘤專科護士培訓和資格認證，完善相應臨床崗位設置

護理人才的培養要同我國人民對衛生保健的需求相適應，要同我國醫療衛生事業全面發展對護理人才的需求相適應。發展護理教育，培養腫瘤專科護理人才已成為必然。腫瘤專科護士被認為是為腫瘤患者提供照顧支持的多專業團隊中最核心的成員[12]。目前國內對腫瘤專科護士概念不清，往往把在腫瘤專科醫院或者綜合醫院的腫瘤病房工作的護士稱為腫瘤專科護士，缺乏權威認證。結合當前北京等城市的實踐，總結國內的經驗，借鑒國外的理論和方法，應盡快建立統一、完善的認證體系。可以先在省內建立培訓基地，取得資格認證，并且定期進行培訓和考核。醫療機構要完善相應臨床崗位設置，為高起點培養的腫瘤專科護士提供“用武之地”。根據腫瘤專科護士的不同角色及功能設置不同崗位。如依照病房中不同病種著重培養本病種專科護士，如乳腺癌專科護士、肺癌專科護士等，而在醫院整體范圍內或者社區內設立疼痛專科護士、化療和放療專科護士、臨終關懷護士等[13]。可借鑒國外以臨床型腫瘤專科護士為目標的護理碩士培養模式，以脫產碩士教育為主，由腫瘤專科醫院和高等護理院校合作培養，彌補國內科研型護理碩士的單一培養模式的不足，以適應臨床護理對高學歷專科人才的需求。

4.2 加強在崗教育制度

我國學歷教育大多培養的是全科護士，只有通過繼續教育，才有可能使護士沿著護理專業的階梯逐步發展，成為專業人士。因此應該通過繼續教育來達到培養專科護士的目的。特別是腫瘤專科目前各護理院校幾乎都沒有開設腫瘤護理學課程，學生學到的腫瘤護理知識均來自內科護理學、外科護理學、婦產科護理學等學科，對腫瘤護理沒有系統的認識，而腫瘤護理又是一門專業性和實踐性都很強的護理學科，不進行系統的學習很難提高護理質量，更別說達到護理專家的標準[11]。而本次被調查單位89.5%的腫瘤科護士為大專或以下學歷，低學歷使得腫瘤科護士在心理護理、溝通和臨終關懷技巧等人文社會科學知識欠缺,對康復、專業新進展的知識了解較少。各醫療機構可通過崗前培訓，結合臨床工作有針對性安排繼續護理學教育學習，培養護士的臨床觀察、分析、判斷能力，開拓知識面，為專科護士培養奠定基礎。各醫療機構可根據實際條件選擇適應的人員培養方式，比如崗位培訓、進修、學歷教育、學術交流等途徑，讓護士更新知識結構，提高自身素養，錘煉思維能力，真正成為實用型腫瘤護理人才。

4.3 開展護理科研，加強腫瘤護理學理論體系建設

護理科研與臨床護理息息相關，通過科研發展可以提升護理品質，發展護理專業。在過去幾年中，我省在腫瘤護理科研取得了一些成果如：《鼻咽癌患者放療期間及放療后的護理》、《晚期腫瘤患者改進化療給藥途徑的研究》、《經皮內鏡胃造瘺術及患者的護理》、《腫瘤病人健康教育系列研究》、《癌癥患者及家屬化療過程中心理反應的分析及相關性研究》、《護士在造口護理中的地位》、《鼻咽癌治療的護理系列研究》、《藥膳施護減輕胃癌化療患者胃腸道反應的應用基礎研究》等。但是護理與患者費用，患者、家屬及護士與護理品質的關系、心理護理、腫瘤疾病的護理品質以及社區護理和護理人力資源合理使用等方面都有待于進一步研究探討。各級衛生行政部門應對這些重點領域的研究在經費上予以支持，加強護理科研人才的培養、開發和使用，培養科研骨干。

4.4 發展社區腫瘤服務

依托于社區衛生服務中心的舒緩照顧型家庭病床是我國現在和未來可能重點發展的居家姑息照護服務形式，但目前惠及的人群十分有限。由于癌癥患者需要進行長期的生命支持與護理，醫療資源缺乏及醫療費用巨大等現實情況的存在，要求社區護理為患者提供長期的護理、醫療、心理、營養、理療等方面的服務，但是由于社區護士短缺、社區護士隊伍學歷素質偏低、社區居民健康保健意識不足，而且由于家庭病床醫護人員的出診費、上門訪視費、治療陪護費等都不在現有醫保范圍之內，而多數晚期疾病患者及家庭的經濟負擔較重，要自己承擔這些費用確實還有一定的困難，使得惡性腫瘤患者在社區中難以得到照料。因此，可開設社區腫瘤門診，聘請腫瘤姑息治療、中醫治療等方面的專家定期出診，同時與二、三級醫院合作，加強培養相關的人才，使晚期腫瘤患者這一弱勢群體在社區內得到切實有效的照護服務。同時衛生部門應對社區醫護人員在職進修和繼續學習深造創建綠色通道，為他們提高專業水準提供便利，保證服務質量穩步提升。而且可在區域衛生規劃的指導下，制定雙向轉診制度，建立社區和醫院的對口關系，即晚期腫瘤患者在接受醫院治療后轉診到社區繼續接受支持治療和舒緩照護，當病情發生變化時又可轉入定點醫院接受治療。

4.5 積極開展國際交流與合作

腫瘤學是一門較年輕且發展迅速的學科。隨著腫瘤研究的進展，加之診療技術的不斷發展及新抗腫瘤藥物在臨床的應用，有關腫瘤護理的新知識、新技術也需不斷充實及完善。世界許多國家癌癥護理已發展為專科，它需要更多的知識、技能和臨床經驗。因此，需要積極開展國際腫瘤護理學術的交流與協作，傳播國際腫瘤護理發展的信息與動態，為更新我國腫瘤護理的知識、理念等做好儲備。

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