現行醫療服務協議書談判機制的完善

■ 張 群 張 蘅 韓全意

1 資料與方法

1.1 資料

醫保分會調集了28份省會城市醫療保險局、醫療保險管理中心與當地三甲醫院所簽定的2010年度醫療服務協議書為樣本。

1.2 方法

本文數據主要來源于全國28份省會城市三甲醫院與當地醫療保險局、醫療保險管理中心簽定的醫療服務協議書，主要運用深入訪談、描述性統計方法進行分析，通過EPIDA3.1數據錄入，SPSS2.0整理分析。

2 結果

2.1 甲乙雙方共同執行的條款

在絕大部分協議書中，第一條：“甲乙雙方應認真執行貫徹國家、省的有關規定及當地政府相關政策。”第二條：“甲乙雙方應教育參保人和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違法行為。”其中第一條的內容在27份協議書中都有表述，占總數的96.43％，天津市制定的協議書分別列出甲方的責任和乙方的責任，更為合理。

第二條內容在有的協議書中有表述，也有沒有表述的。協議書是屬于合同范疇，簽訂的原則應是平等互惠、共同遵守、相互監督。目前協議書中對乙方要求的條款居多，對甲方的要求遵照執行的條款太少，這就造成甲乙雙方的不平等，簽訂協議書的不平等在執行過程中就會出現偏差和為爭取平等所采取的不正當措施。平等協商，自愿簽訂協議書是實現醫保管理共贏的最佳途徑。

2.2 甲方查實乙方違約的處理

各地區醫保經辦單位都制定了醫療機構醫保管理考核辦法或考核標準，這對加強醫保基金安全、規范醫療行為、控制不合理檢查、不合理用藥以及醫患聯手騙取醫保基金管理十分必要。在協議書中有明確的扣分條款表述，但在實際執行中反映最多的問題是醫保經辦機構檢查人員業務素質和醫療知識水平參差不齊，以查代罰行為過多，沒有事前告知和事后申訴的程序，查處問題以扣分為準，這就造成乙方被動接受檢查。沈陽市醫療保險管理中心協議書第五條第八款“甲方對乙方日常檢查時，至少兩人以上，并出示有效證件。要秉公辦事，嚴禁徇私舞弊、謀取私利，自覺接受乙方的監督。”這一條款受到醫院醫保管理人員的稱贊。考核抽查的目的是促進醫院不斷糾正過錯提高管理質量和持續改進，甲方應通過考核檢查幫助醫院查找過錯的原因，提出解決的辦法，一味扣分罰款不利于問題的解決和矛盾的化解。

成都市醫療保險管理局制訂的協議書第二十條、重慶市醫療保險管理中心協議書第十四條“甲方審核住院費用后查出乙方有違反本協議的費用時，應及時通知乙方，乙方若有異議應在接到通知后5個工作日內到甲方提出申訴和舉證說明，并提供相應的病歷檢查（甲方對抽查的病歷承擔保密責任），經甲方復核認可，可予以更正。乙方如在5個工作日內不進行申訴視為認可違規扣款。”重慶市醫療保險管理中心協議書第十六條：“甲方對符合基本醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，必須按規定及時向乙方撥付。”這些條體現出人性化管理的愿景，既有事前告知和事后申訴的程序，也符合合同屬性的要求，遵循了平等合作的原則。

2.3 乙方自費占醫療總費比例

在醫療服務協議管理中，患者自費比例條款中各地區要求不盡相同。共有15個地區有明確要求，占53.57％，13個地區在定點協議管理中沒有要求。自費比例制定最高如廣州市要求，人次平均自費率，腫瘤專科醫療機構或腫瘤單病種為20％；銀川市則要求三級醫療機構自費比例為20％，這是較為科學合理的。西安市則要求藥品自費比例為4％是否過低可以通過談判來確定。患者自費比例的商定還要考慮患者病情嚴重程度和臨床治療必需等因素。患者自費比例管理各地區在照顧患者經濟承受能力的同時，也要防止侵占和浪費醫保基金的傾向。全民醫保制度的建立不是看病吃藥不要錢，吃大鍋藥。醫療保險規則要求個人必需負擔一部分費用，而不是參加醫保后看病吃藥就不要錢了。新聞宣傳有時夸大了醫保制度的作用，誤導老百姓，參加醫保后就得全額報銷。要讓患者知道參保后看病吃藥也是要個人負擔一定比例費用，要珍惜醫保基金，而不能侵占和浪費醫保基金。要堅持費用分擔機制，沒有費用分擔機制，就沒有節約，就形不成費用節約意識。否則就會使一人看病全家吃藥、不看白不看、不吃白不吃的現象成風。根據國際經驗，醫療費用的自付比例一般在20％～30％之間，過高了個人負擔重，過低了不能形成節約意識［1］。

2.4 甲方每月扣留乙方保證金比例

從各地區醫療服務協議書分析可以看出，有18個地區有甲方每月扣留乙方保證金比例占64.29％，有10個地區沒有扣留保證金條款占35.71％。商洛市社會保障事業管理局協議書第三十五條：“甲方依據協議內容，每年度末組織相關管理人員對乙方年度服務情況進行考核，并依據考核結果兌付所扣10％的服務質量保證金。”返還標準為考核得分90分以上（含90分）100％返還，80～90分返還90％，70～90分返還70％，60～70分返還50％，考核得分60分以下全部扣除。保證金的制定是當初經辦機構在實施定點醫療機構管理時，為規范醫療機構的醫療服務行為，保證醫保基金安全運行，防止基金透支是必要的。但隨著時間的遷移，服務協議書管理的不斷完善和規范，甲方扣留乙方保證金的條款比例到底是多少合適？是否取消扣留保證金的條款？是醫療服務協議書談判的最為重要的內容。甲方扣留乙方保證金是一種管理手段，可以說是強制性行政手段，對醫療機制可以起到強制管理的目的。但效果如何評估，把管理的責任完全壓給醫院，會造成醫院流動資金的巨大壓力，實踐中越是醫療業務能力強，業務量大的醫院，壓力就越大。如三甲醫院每月醫保費用為1000萬，以違約就扣10％計算，就是100萬，而這100萬是真金白銀純收入。以藥品收入加成15％計算，相當于這所醫院每月就要多賣出1000萬的藥品。而且扣留保證金并沒有規定要一定返還給乙方，扣留保證金的去向和用途甲方也沒有明確規定。醫療服務協議管理應當執行人力資源和社會保障部［2010］9號《關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見》文件［2］，“建立基本醫療保險對醫療服務的監督評價體系，形成對定點醫療機構有效的激勵約束機制。”從制度上加強對醫療行為的科學管理。

2.5 甲乙雙方都應加強法律意識

協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。19個地區服務協議書中有明確條款占67.86％，9個地區服務協議書中沒有明確條款占32.14％。服務協議書既然歸屬合同的范疇，甲、乙雙方都有權維護自身的合法權益，發生爭議時都有權依法向同級人社行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。這個權利不單是乙方獨享而是甲乙雙方共享。乙方拒不執行協議條款，甲方有權依法維護自身的權益和利益。但在實踐中，甲、乙雙方都未拿起法律武器維權自律，而是采取找熟人、拉關系或采取硬碰硬等方式來解決爭議。法律意識淡薄，維權能力不強。增強依法辦事的意識，維護雙方的合法權益也是服務協議書談判的內容之一。

2.6 甲乙雙方應承擔的義務和責任

在服務協議書單獨明確甲方權利義務、乙方權利義務的條款有8個地區占28.57％。這樣分開明確甲、乙各方的權利義務的條款，符合合同的書寫規范，體現平等互利的原則，是醫療服務協議管理的一大進步，也為完善醫療服務協議書的談判機制打下好的基礎。武漢市醫療保險中心是唯一在協議書中體現甲方承擔相應責任的經辦單位。

該協議書第三十二條規定：“甲方應從每月11日起向乙方辦理結算費用撥付手續（節假日順延），未按規定完成費用審核撥付，給乙方造成損失的，由甲方承擔相應責任。”

第四十條 “甲方違反社會保險醫療服務管理規定和本協議約定給乙方造成損失的，由甲方承擔相應責任；乙方違反社會保險醫療服務管理規定和本協議約定給甲方造成損失的，由乙方承擔相關責任；由于系統故障造成數據和基礎資料缺失，影響到費用結算的，由甲、乙雙方協商解決。”

第四十二條 “甲方主動接受乙方的監督，搞好行風建設，提供優質服務，對多次受到乙方投訴的工作人員進行批評教育，情節嚴重一經查實的，依法依紀給予處理。”

從上述條款中可以看到武漢市醫療保險中心制定的協議書體現了甲乙雙方平等、公開、公平的原則，并且甲方勇于承擔責任，同時主動接受乙方和社會的監督，這一舉措和制度應該作為示范樣本在全國推廣，如果全國的醫療服務協議書都能按照這個樣本執行，就能夠達到構建和諧醫保的預期目標；就能夠營造經辦單位和醫療機構互相支持、友好合作、共同發展的良好氛圍；就能夠為廣大保民提供優質服務，讓醫保政策的成果與人民群眾共享。

現對28個省市的定點醫療機構服務協議內容進行分析、總結，詳見表1、2。

表1 定點醫療機構服務協議條款情況統計

表2 28省市服務協議中涉及條款情況統計表

3 定點醫療協議書談判機制的建議

3.1 遵循平等、誠信、互相監督原則

服務協議書的屬性是合同，它以國家醫保政策和地方政府法規政策為藍本，服務協議書條款的內容和簽定要求甲乙雙方平等協商。目前協議書條款對醫院要求多，對經辦機構責權利要求少。談判不僅是一個很好的利益協調機制，也是平等協商的良好心態。平等是一種凝聚力，是甲乙雙方相互信任、攜手合作的基礎，平等協商既是談判各方都必然遵循的原則，也是利益各方達到為保民提供優質服務的美好愿景。

3.2 履行誠實守信原則

誠信是指能夠認真履行雙方約定的事情而取得的信任。誠信是一種不需要提供物質保證的軟約束，而對于講誠信的談判各方，它比任何剛性約束更為珍貴，在經濟社會發展和構建和諧社會中，誠實守信是無價之寶。誠信是一個人、一個單位、一項事業的生命，不講誠實守信無異于失去了生命的價值和被世人所拋棄，就不可能在社會生活中得到尊重和尊嚴。服務協議書中所簽定的條款，甲乙雙方都應該嚴格執行，但在實際執行中，雙方都有問題。

3.3 加強法律意識

醫療服務書的政策依據有國家政策，協議書的爭議處理或仲裁有《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》等法律文件。實踐中醫院醫保管理工作者并沒有很好地學習和運用國家法律和醫保政策，遇到不合理情況或發生爭議時，也不會用法律武器保護自己，而是靠找熟人、拉關系或硬碰硬來解決問題。在執行服務協議書時甲乙雙方都要嚴格遵守國家法律，營造學法、懂法、遵法、用法的良好氛圍。

3.4 提高談判技巧和談判能力

談判機制在我國還是新生事物，無論是醫保經辦機構還是醫院都不熟悉，甚至出現不敢談、不會談、不習慣談。不敢談是自身醫保政策、法律知識、專業知識和技巧不完備、不理解、不掌握，不能做到運用起來得心應手。在談判技巧中有效的溝通最為重要。要克服不想談、不敢談的心理障礙，學習相關知識，在談判中學習談判，在實踐中不斷升華，要從觀念上認識到提高談判能力是一個理論知識和人文知識、實踐經驗和操作技能積累的過程。只有刻苦學習、勇于實踐、不斷總結，就能夠提升談判能力和技巧，就能夠勝任這項工作。各級醫保管理工作者都要把談判機制建設作為提升自身能力、提高醫保管理水平、促進全民醫保制度可持續發展的一項重要內容抓好、抓實、抓出成效。

3.5 發揮醫院醫保分會作用

鑒于上文中描述的現狀，我們積極呼吁各省（區、市）醫院醫保分會代表醫院與經辦機構進行談判。在充分調研的基礎上，根據醫院發展的現狀，結合當地經濟發展趨勢、疾病診治的變化、醫療新技術的應用，實事求是地向當地醫保經辦機構提出自己的主張，反映醫院的訴求。如醫保費用預留金（保證金）的額度，目前陜西省西安市最少為5％。返款時間、拒付爭議、雙方的權責利等內容都可以談判。經辦機構也可對醫務人員的醫保違規行為提高到法律追究的高度。沒有成立醫保分會地區的醫院也要積極主動與經辦單位進行談判。只要遵循依法協商、平等合作、誠實守信的原則，會達到談判預期的效果。

3.6 完善考核評價體系和標準

各地區醫保經辦機構對醫院醫保管理都有考核標準，盡管考核標準有這樣和那樣的不足和缺陷，但總是有考核內容和懲罰措施。而醫保經辦機構工作考核標準和內容也應該向社會公開，最低限度也應該接受醫院和參保人員的監督。

3.7 政府作為第三方仲裁機構的作用

醫保費用拒付是醫院醫保管理最難解決的問題。能否借鑒臺灣地區健保局的作法，發生醫保糾紛或爭議時，由醫保仲裁委員會進行仲裁解決，仲裁結果不服才可向法院提請訴訟。臺灣保健局仲裁委員會由社會名流、律師、醫師、民眾代表組成。大陸是否也可請人大代表、政協委員、律師、醫師、官員、保民代表組成仲裁委員會進行仲裁，目的就是找到適合國情的解決醫保爭議的出口和有效途徑。

3.8 做好談判機制的基礎調研和宣傳引導工作

既然黨中央國務院已明確提出探索和建立談判機制，我們就應當積極響應，以實際行動來落實和完善這項艱巨而光榮的任務。社保中心能否設立這一課題，雙方進行基礎數據的調查研究，用數據和事實作為支撐，找出共性的問題和特殊問題的解決辦法，使之服務協議書內容更趨合理合法、科學有效、考核嚴謹、便于操作。同時，還要做好宣傳引導工作，教育雙方的工作人員保持良好的心態和期望值。談判不是誰輸誰贏、誰勝誰敗、誰強誰弱的問題，而是要達到合作共贏、共同發展的最佳目標。

3.9 制定全國統一的醫療服務協議書標準制式

簽于服務協議書內容、格式、文字表述不統一、不規范的現狀，人社部社會保險事業管理中心應制定全國統一的服務協議書標準制式（因各地經濟狀況不同，報銷比例、自費比例等不同，但可將協議書內容等作統一要求，具體的數額由當地主管部門決定）。即使全國不能統一，最起碼也要求各省（市、區）統一制式，使服務協議書從內容、格式、文字表述符合合同的書寫要求，使服務協議書管理走向規范化、標準化、科學化的軌道。

3.10 服務協議書的談判機制漸次推進

目前，一些單位和地方對探索建立談判機制表現出積極的態度和高漲的熱性，但從實際操作來看，還有相當大的差距。當前，要防止有些單位和媒體不講客觀條件和具體情況一哄而上，給醫療保險制度的可持續發展帶來不利影響。對少數單位和地方的探索，一要熱情幫助，二要冷靜分析，三要規范指導，沿著正確的方向在正確軌道上積累經驗，減少盲動和冒進。

［1］何平.積極探索建立醫保談判機制［J］.中國醫療保險，2009（12）：5.

［2］王東進.走進陜西神木靜觀“免費醫療”［J］.中國醫療保險，2010（9）：7-10.

張群：衛生部北京醫院醫療保險辦公室主任，副研究員。

E-mail：bjyy999@sina.com