肝棘球蚴病的超聲診斷價(jià)值及臨床意義

梁曉秋，李金花

（1.成都市第五人民醫(yī)院功能科，四川 成都 611130；2.甘孜縣人民醫(yī)院超聲科，四川 甘孜 626700）

肝棘球蚴病是一種地方性、流行性的寄生蟲(chóng)病，是人類經(jīng)口感染由終宿主狗、狐貍、狼、貓等糞便中的棘球絳蟲(chóng)蟲(chóng)卵所致的疾病，是一種嚴(yán)重危害人類健康的人畜共患疾病。國(guó)內(nèi)主要分為兩種類型，由細(xì)粒棘球蚴引起的囊型棘球蚴病（CE）和多房棘球蚴引起的泡型棘球蚴病（AE）。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對(duì)治療有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年5月~2010年11月經(jīng)超聲檢查并經(jīng)手術(shù)或血清學(xué)檢查證實(shí)的肝棘球蚴病患者55例，均有疫區(qū)生活史，其中藏族52例，占94.5%，男25例 （45.5%），女30例（54.5%），年齡14~68歲，平均（34.7±13.6）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

病灶的潛伏期較長(zhǎng)，早期可無(wú)任何癥狀，隨著腫塊的增大，出現(xiàn)壓迫癥狀、肝區(qū)隱痛、上腹飽脹感、厭油、食欲減退、肝大，晚期肝功能損害、脾腫大、黃疸、消瘦、貧血、衰竭；泡型棘球蚴病發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶所在臟器產(chǎn)生的癥狀。

1.3 掃查方法

采用意大利百勝M(fèi)ylab 15彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz/7.0MHz，對(duì)肝臟進(jìn)行多切面、多方位掃查，記錄病灶大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲、囊腫囊壁厚度等，彩色多普勒超聲檢查包塊周邊及內(nèi)部的血流情況，其次仔細(xì)檢查腹部其它臟器有無(wú)合并棘球蚴囊腫及囊腫有無(wú)破裂等。

2 結(jié)果

腫塊最大直徑3.6~22cm，左肝13例（23.6%），右肝31例（56.4%），侵及左右肝 11例 （20.0%），單發(fā)病灶 42例（76.4%），多發(fā)病灶13例（23.6%）。囊腫合并感染8例，1例肝棘球蚴病術(shù)后1年并發(fā)肝癌，1例棘球蚴囊腫破入腹腔，本組其它臟器未發(fā)現(xiàn)有棘球蚴病灶。因?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足，手術(shù)及血清學(xué)檢查前超聲正確診斷48例，準(zhǔn)確率僅為87.3%，1例誤診為肝癌，2例誤診為血管瘤，4例未定性。

根據(jù)WHO對(duì)CE的分型和衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AE的分型，總結(jié)各型病灶聲像圖特征，將55例患者聲像圖進(jìn)行分型，囊型34例（61.8%），其中單發(fā)囊腫型7例（12.7%），多發(fā)囊腫型2例（3.6%），子囊孫囊型3例（5.5%），內(nèi)囊分離型6例 （10.9%），囊壁鈣化型5例 （9.1%），囊腫實(shí)變型3例（5.5%），囊腫合并感染8例（14.5%）；泡型20例（36.4%），其中浸潤(rùn)型10例（18.2%），鈣化型4例（7.3%），液化空洞型6例（10.9%）；1例多發(fā)病灶為單純囊腫型合并浸潤(rùn)型（1.8%）。

各型聲像圖特征：①單純囊腫型，囊壁增厚回聲增強(qiáng)，厚度約2~4mm，較大的囊腫可見(jiàn)雙層囊壁，典型病例囊內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（囊砂）沉積于囊底，活動(dòng)后在囊內(nèi)漂浮呈“落雪征”（圖1，2）。②多發(fā)囊腫型，肝內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等的彼此分離或相鄰的厚壁囊腫。③子囊孫囊型，母囊內(nèi)有許多大小不等的小囊腫，呈花瓣樣、車輪狀、蜂窩狀，呈特有的“囊中囊”征象（圖3）。④內(nèi)囊分離型，內(nèi)囊壁部分或完全分離，囊液內(nèi)有迂曲盤(pán)繞的帶狀回聲漂動(dòng)，呈“水百合花征”（圖4）。⑤囊壁鈣化型，囊壁增厚粗糙鈣化，如“蛋殼樣”或“瓦缸邊”（圖5）。⑥囊腫實(shí)變型，囊腫呈類球形，囊壁厚薄不均，粗糙，囊液吸收減少成糊狀或干酪樣，內(nèi)部充滿強(qiáng)、中、弱不均勻回聲物質(zhì)，呈“棉球征”（圖6）。⑦囊腫合并感染，囊腫內(nèi)部回聲增多、雜亂，失去典型的聲像圖特征。⑧浸潤(rùn)型，腫塊巨大，無(wú)包膜，邊界清或不清，內(nèi)部回聲不均勻，呈“地圖樣”改變，可見(jiàn)大小不等的砂粒狀、點(diǎn)狀及斑狀強(qiáng)回聲，部分后方伴聲影（圖7）。⑨鈣化型，腫塊鈣化，呈彌漫點(diǎn)狀或不規(guī)則的團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，后方伴寬大聲影（圖8）。⑩液化空洞型，腫塊體積較大，腫塊內(nèi)部可見(jiàn)較大范圍的壞死液化區(qū)，呈“蟲(chóng)蝕樣”或“溶巖洞樣”改變（圖9）。

3 討論

棘球蚴病可發(fā)生于任何年齡，以20~40歲多見(jiàn)，與犬和被棘球蚴蟲(chóng)卵污染物接觸較多的女性、牧民、獵人是高發(fā)人群[1]。CE最為常見(jiàn)，發(fā)生在肝臟的占70%~80%，泡型棘球蚴病幾乎都寄生于肝臟[2]。細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)在宿主內(nèi)臟發(fā)育成為包蟲(chóng)囊腫，囊腫呈擴(kuò)張性生長(zhǎng)，體積較大，一般直徑> 5cm[3]，本組各型病灶的平均直徑為6.8~11.1cm；囊壁由內(nèi)外兩層構(gòu)成，外層由肝組織中纖維組織增生形成纖維囊壁，內(nèi)層為蟲(chóng)體的生發(fā)層和角質(zhì)層，囊內(nèi)充滿無(wú)色透明液體，液體中漂浮著子囊、孫囊、頭節(jié)，稱為“囊砂”；囊腫破裂，囊液外溢可繼發(fā)腹腔包蟲(chóng)囊腫，甚至過(guò)敏性休克。多房棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)在宿主內(nèi)臟發(fā)育為泡球蚴，肝AE是由無(wú)數(shù)1~3mm小囊泡集合而成，聲像圖上類似于實(shí)質(zhì)性腫塊，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以素有“惡性棘球蚴病”或“腫瘤性棘球蚴病”之稱[4]。

肝棘球蚴病的鑒別診斷：①肝棘球蚴囊腫與單純性肝囊腫鑒別：觀察囊腫囊壁是判斷寄生蟲(chóng)性囊腫與非寄生蟲(chóng)性囊腫的關(guān)鍵。棘球蚴囊腫有明顯的囊壁，厚約3~5mm，且回聲較強(qiáng)，其厚薄與囊腫形成時(shí)間有關(guān)[5]。Caremani等[6]報(bào)道在患者條件允許的情況下，用7.0MHz探頭比3.5MHz更易檢測(cè)囊壁厚度及觀察囊壁的三層結(jié)構(gòu)，對(duì)肝棘球蚴病的診斷有更高的敏感性和準(zhǔn)確性。②AE浸潤(rùn)型與肝癌、肝血管瘤鑒別：肝癌有“結(jié)中結(jié)”征象，周邊可有聲暈；血管瘤邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部呈篩網(wǎng)狀改變，較大的血管瘤加壓探頭可壓縮變形；肝AE病灶內(nèi)部回聲更雜亂，并可見(jiàn)砂粒樣鈣化，這是與肝癌鑒別的重要依據(jù)，團(tuán)塊中心或邊緣可見(jiàn)液化區(qū)，彩色多普勒不能檢測(cè)到血流信號(hào)，而肝癌及血管瘤都少有鈣化出現(xiàn)，肝癌在瘤體內(nèi)部可檢測(cè)到血流信號(hào)。③AE鈣化型與普通的肝臟鈣化灶、肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別：AE鈣化型病灶范圍更大，多表現(xiàn)為較分散的強(qiáng)回聲點(diǎn)聯(lián)合而成，后方有明顯的聲影，普通鈣化灶范圍較局限，本組AE鈣化型病灶平均直徑達(dá)7.5cm，明顯大于周其京等[7]統(tǒng)計(jì)的473例普通鈣化灶直徑；膽管結(jié)石沿著膽管走行分布，位于管腔內(nèi)，可見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。④AE液化空洞型與CE囊腫實(shí)變型鑒別：兩者都呈囊實(shí)混合性回聲，前者病灶無(wú)包膜，內(nèi)緣更不規(guī)則，而后者腫塊形態(tài)相對(duì)較規(guī)則，有比較明確的邊界，部分還可看到囊壁。

各型肝棘球蚴病的超聲聲像圖均有一定的特征性，代表了病灶發(fā)展的不同病理階段[8]，對(duì)本病具有特異性診斷意義的超聲征象是“囊砂征”、“囊中囊征”、“水百合花征”。超聲檢查簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)，在判斷病灶的類型、大小、數(shù)量、部位以及有無(wú)合并癥上有很高的準(zhǔn)確性[9]，為治療方案的選擇提供重要的參考依據(jù)，是臨床首選的影像學(xué)檢查方法。

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