乳腺轉移性腫瘤的影像表現（附5例報告及文獻復習）

陳臘梅，廖明俊，張代倫，胡志勇

（湖北省天門市第一人民醫院，湖北 天門 431700）

乳腺轉移性腫瘤臨床少見，其影像學表現更少見報道。現就2004年1月~2010年8月我院所見5例 （1例為雙側）乳腺轉移性腫瘤進行回顧性總結分析，旨在探討乳腺轉移性腫瘤的影像學特征，提高本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1，女，44歲，發現左大腿皮膚“黑痔”數年，近日迅速增大。于2005年11月進行手術治療，術后病理診斷為惡性黑色素瘤。3個月后右乳內上象限捫及一約3.0cm×3.0cm包塊，左乳外上象限可捫及一約2.0cm×3.0cm包塊，質硬，無壓痛，表面欠光滑，活動差，左腋窩可捫及一1.0cm×1.0cm大小淋巴結。

例2，女，47歲，咳嗽3月、腹脹半月余入院。體檢右鎖骨上及左中頸部各可捫及一約3.0cm×3.0cm腫塊，質韌，活動欠佳。左腋下可捫及一約3.0cm×3.0cm質硬腫塊，活動，無觸痛。左乳外下象限可捫及一約3.0cm×3.0cm質硬腫塊，活動，邊界清晰。左乳內上象限可見兩個結節影，較表淺，邊界清晰。

例3，女，34歲。2007年11月右乳腫塊術后病理診斷為浸潤型導管癌。2010年8月因左乳腫大、胸背部疼痛就診。體檢左乳彌漫性腫大，質硬，皮膚不紅不燙，表淺靜脈擴張，觸之滿乳結節感，無觸痛。左腋下捫及一約3.0cm×3.0cm包塊，質硬，活動差。

例4，女，28歲。前胸皮膚（雙乳之間）一黑痔數年，手術切除，病理診斷為惡性黑色素瘤。術后3個月原黑痔處漸隆起一包塊，同時左側乳腺體積增大，質硬，表淺靜脈擴張。

例5，女，47歲。4個月前無意中發現右腋下、右腹壁、右背部及左臂部各有一腫塊，無疼痛、發熱、盜汗及體重下降等癥狀。近1個月發現左乳內下象限無痛性包塊，初約2.0cm× 2.0cm，后逐漸長大至5.0cm×8.0cm，表面皮膚呈紫紅色，不規則隆起，固定。

1.2 檢查方法

5例患者均行乳腺影像學檢查，其中4例行X線鉬靶攝影，使用美國GE 700T高頻鉬靶X線機，常規攝取乳腺軸面及側斜位片，1例行CT掃描。所有病例均經病理證實為轉移性乳腺腫瘤。

2 結果

例1雙側乳腺鉬靶片（圖1a，1b）示右乳內上象限見兩個大小不等結節影，密度均勻，邊緣清晰，右乳頭后方約3cm處另見一小結節影。左乳外上象限見一大小約1.5cm×1.0cm腫物，密度均勻，邊緣清晰，其前下方另見一不規則形結節影，邊緣欠清。診斷為雙乳多發結節影，結合病史考慮轉移癌可能性大。同日，患者行左乳包塊及左腋窩包塊針吸細胞學檢查，診斷為“轉移性黑色素瘤”。該患者行3次化療后復查雙乳鉬靶片（圖1c，1d）示雙乳大部分結節較以前明顯縮小，部分消失，左乳外上小結節影變明顯，左乳頭后下方新見一不規則形小結節影。

例2胸部CT（圖2a，2b）示左乳內上象限、上象限、外下象限分別見大小不等腫塊影，邊界清晰。左下肺后基底段見強化腫塊，遠端肺不張，雙側后胸腔內少許液樣密度影。為了明確肺部病灶的性質，行肺部纖支鏡檢查，刷片細胞學診斷為小細胞肺癌。左乳外下象限腫塊切除，術后病理證實符合小細胞未分化癌乳腺轉移。

例3鉬靶片（圖3a，3b）示左乳各象限腺體結構紊亂，未見明確腫物影及鈣化，皮膚廣泛增厚，乳頭凹陷。左腋下見腫大淋巴結。胸片示雙側多發肋骨骨質破壞。對左乳捫及最明顯結節進行切檢，鏡下見組織學形態與上次（右乳）一致，結合病史考慮轉移。患者拒絕治療，于2010年11月死亡。

例4鉬靶片見左側乳腺廣泛皮膚增厚，皮下脂肪層呈網格狀，腺體呈大片致密、模糊。左側乳腺穿刺細胞學檢查示轉移性惡性黑色素瘤。

例5鉬靶片（圖4a，4b）見左乳內下象限一巨大腫塊，邊界清晰，可見分葉，未見鈣化，鄰近脂肪層消失，皮膚未見明顯增厚，乳頭無回縮。右腹壁包塊及左乳包塊切除，術后病理示非何杰金淋巴瘤，將標本送至湖北省腫瘤醫院會診示非何杰金淋巴瘤（T細胞性）。CD3（+），CD4（-），CD8（-），CD20（-），CD5（-），Ri-67L1 20%~30%。

3 討論

乳腺轉移性腫瘤臨床少見，約占乳腺惡性腫瘤的1.7%~ 6.6%。最常見的原發灶是惡性黑色素瘤、小細胞肺癌以及惡性淋巴瘤，其他還有胃癌、卵巢癌、腎癌、肝癌、各種肉瘤、宮頸癌、甲狀腺癌、類癌等[1]。乳腺轉移性腫瘤通常位于乳腺外上象限，生長迅速，單發或多發，質地軟，時有疼痛感，乳頭回縮較少，與皮膚粘連、累及雙側乳腺少見[2]。本組5例，惡性黑色素瘤乳腺轉移2例，小細胞肺癌轉移1例，對側乳腺癌轉移1例，非何杰金淋巴瘤侵犯乳腺1例。

惡性黑色素瘤是一種惡性程度很高的黑色素細胞腫瘤，可侵及淋巴管及血管，形成瘤栓，發生淋巴道和血道轉移。約20%的患者會出現轉移，其中1.2%的惡性黑色素瘤發生乳腺轉移[3]。本組例1、例4即為惡性黑色素瘤乳腺轉移。

肺癌的遠處轉移常出現多處、多臟器的播散，小細胞未分化癌與非小細胞肺癌比較，有很高的遠處轉移率。相對骨、腦、肝、腹腔淋巴結、腎上腺、胰腺和對側肺等，乳腺是不常見的肺癌轉移部位。本組例2即為小細胞肺癌轉移。

一側乳腺癌轉移至對側乳腺臨床少見，本組例3右乳浸潤性導管癌術后近兩年左側乳腺轉移，同時伴左腋下淋巴結腫大。

本組病人均為青壯年女性，乳腺腺體較發達，血供及淋巴組織豐富，所以推測癌細胞可能經血道種植或淋巴轉移至乳腺。血行轉移具有機遇性，其轉移瘤一般表現為散在分布、邊緣光整的結節，本組例1和例2即表現為乳腺多發結節，邊界清晰，分析癌細胞可能經血道轉移而來。鑒別診斷主要是乳腺良性腫瘤如纖維腺瘤等[4]，轉移瘤瘤體位置表淺及有原發癌病史，應為鑒別要點。例3和例4均表現為乳腺腺體致密、模糊，皮下脂肪層呈網格狀，皮膚廣泛增厚，類似炎性乳癌。例3左側腋下淋巴結腫大，分析癌細胞先轉移至此，再向乳腺內淋巴管逆向擴散的可能性是存在的，類似肺部癌性淋巴管炎的發病機制。例4腫瘤起源于胸壁皮膚，胸壁皮膚有廣泛的微細淋巴管形成的淋巴網，腫瘤可能沿這些皮膚表淺淋巴網轉移至左側乳腺。此種類型的轉移瘤主要應與乳腺炎及炎性乳癌鑒別，乳腺炎及炎性乳癌均可有紅、腫、熱、痛病史，乳腺炎抗炎治療病情好轉，而炎性乳癌抗感染治療無效。例3和例4均無炎癥癥狀，加之有原發癌病史，在診斷上應首先考慮轉移。

乳腺非何杰金淋巴瘤包括原發性和繼發性兩種。1972年Wiseman等[5]首先提出病理診斷原發性乳腺淋巴瘤的具備條件：①有足夠的病理材料供檢查。②淋巴瘤和乳腺組織的關系密切。③以往無乳腺外惡性淋巴瘤病史。④乳腺作為臨床首發部位。本組1例乳腺非何杰金淋巴瘤，在乳腺包塊發現時，已有全身多處軟組織包塊出現，應屬繼發性。索京濤等[6]收集了10例乳腺非何杰金淋巴瘤，原發3例，繼發7例，通過觀察認為原發性與繼發性乳腺非何杰金淋巴瘤的影像學表現無明顯差異。這10例影像學表現分別為孤立結節2例，乳腺大片密度增高及彌漫性皮膚增厚5例，雙側乳腺多發結節1例，雙側乳腺多發模糊小片影2例。本組例5影像表現為巨大腫塊，因其生長迅速，術前誤診為乳腺癌。術后復習鉬靶片，該腫物邊界清晰，可見淺分葉，鄰近皮膚無增厚。分析腫塊如此靠近皮膚，亦未見皮膚受累，加之腫塊邊緣無浸潤征象，應為與乳腺癌鑒別點。

總之，本組乳腺轉移性腫瘤的影像學表現主要有兩大類，一類表現為邊界清楚的結節或腫塊，皮膚、乳頭無累及，類似良性腫瘤。一類表現為皮膚廣泛增厚，腺體致密、模糊，伴（或不伴）結構紊亂，類似炎性乳癌。兩類均未見鈣化灶。乳腺轉移性腫瘤有無其它影像學表現，有待更多病例證實。

[1]Akcay MN.Metastatic disease in the breast[J].Breast,2002,11 (6):526-528.

[2]Oksuzoglu B,Abali H,Guler N,et al.Metastasis to the breast from nonmammarian solid neoplasms:a report of five cases[J]. Med Oneol,2003,20(3):295-300.

[3]Ravdel L,Robinson WA,Lewis K,et al.Metastatic melanoma in the breast:a report of 27 cases[J].J Surg Oncol,2006,94(2): 101-104.

[4]da Silva BB,da Silva RG Jr,Lopes Costa PV,et al.Melanoma metastasis to the breast masquerading as fibroadenoma[J].Gynecol Obstet Invest,2006,62(2):97-99.

[5]Wiseman C,Lian KT.Primary lymphoma of the breast[J].Cancer, 1972,29(6):1705-1712.

[6]索京濤，石木蘭，蔣玲霞.乳腺非霍奇金淋巴病的影像表現[J].臨床放射學雜志，2001，20（11）：835-838.