肝巨大孤立性壞死結節1例

董穎慧，解麗梅（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

病例 女，88歲，偶自覺右季肋區隱痛約1年，MRI檢查發現肝占位。查體：全腹軟，平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肋弓下5cm可觸及肝下緣，質地中，肝區輕度叩擊痛。既往糖尿病病史約4年。實驗室檢查：HBcAb（+），血常規、肝功及AFP、CEA、CA19-9均在正常范圍。

影像學檢查：①MRI平掃（圖1），肝右葉圓形中等T1長T2信號，其內信號不均，有兩個圓形長T1短T2混合信號，有低信號包繞。診斷：間葉性腫瘤（畸胎類腫瘤）。②增強CT（圖2），肝右葉見一11.6cm×10.0cm腫物，境界清，包膜完整，其內以低密度為主，伴多個略高密度影，病灶邊緣見多發小斑片狀鈣化；偏上方結節內似見輕度強化，下部結節內未見明顯強化。診斷：肝右葉巨大占位病變，內見大量陳舊出血，注意交界性囊腺瘤可能。③超聲造影（圖3），肝右葉見一12.7cm× 10.3cm囊實混合性腫物，邊界清，其內大部分呈液性，伴有3.5cm×2.7cm、6.6cm×4.6cm中低混合回聲團，注射2.4ml Sonvue微泡造影劑后，腫物實性回聲部分未見增強。超聲提示肝右葉腫物。

手術所見：腫物位于右半肝內，其后上方與膈肌粘連較重。剖開后見15.0cm×12.0cm×5.0cm囊腔，內見大量爛泥漿樣物質，附壁結節樣物3個，直徑3.5～7.0cm，切面灰紅，壞死樣，囊壁灰黃，粗糙，壁厚0.2～0.4cm，局灶骨樣硬。鏡下所見：匯管區炎細胞浸潤，大片出血、壞死，周邊可見纖維壁。病理診斷：肝出血壞死及纖維包裹。病理描述符合孤立性壞死結節表現。

討論 肝孤立性壞死結節是一種少見的非腫瘤性病變，沒有特異的臨床表現，可以是單發或多發病灶，直徑多＜3.0cm。病灶特點：核心為凝固性壞死，外圍包裹纖維組織壁，可伴有局部鈣化或液化。孤立性壞死結節的發病機制目前尚不明確，被認為是感染、外傷、腫瘤或退行性病變的病程演變階段或終末階段。孤立性壞死結節雖是良性病變，在影像學檢查中卻經常被誤診為肝膽管細胞癌、乏血供肝癌或轉移瘤等。增強MRI、CT及超聲造影檢查，病灶典型表現為三期均不增強。有些病灶在MRI、CT延遲相上顯示周邊輕度強化，可能是因為造影劑在細胞外間隙擴散及廓清速度較慢的原因。本例巨大病灶位于包膜下，與膈肌粘連嚴重，推測該病灶可能為局部炎癥反應包裹后形成。CT平掃顯示病灶內以低密度為主，高密度部分為病灶內壞死液化組織，其在MRI上表現為中等T1長T2信號，CT增強后結節內似見輕度強化。影像學上很難與伴有局部壞死的肝膽管細胞癌及壁內伴結節狀突起的肝膽管囊腺癌相鑒別。超聲造影提示腫物實性回聲部分注射造影劑后未見增強，有助于提示病灶壞死可能。對于不典型病例，明確診斷尚需手術切除。