漏斗胸伴發扁平胸和脊柱側彎的臨床及影像學分析

王運倉，謝 亮，周海榆，馬煥榮，呂海通，陳 剛

（1.廣東省人民醫院&廣東省醫學科學院，廣東 廣州 510080；2.南方醫科大學，廣東 廣州 510515）

漏斗胸是指構成前胸壁的胸骨、肋軟骨及部分肋骨向脊柱方向凹陷呈漏斗狀，是兒童最常見的胸壁畸形[1]。在臨床工作中發現，漏斗胸患者常合并扁平胸和脊柱側彎。筆者收集了2007年1月~2010年9月在廣東省人民醫院行NUSS手術的171例漏斗胸患者的術前臨床及影像學資料，對出現扁平胸及脊柱側彎的情況進行統計分析，旨在了解漏斗胸患者中扁平胸和脊柱側彎的發生率及特點，為胸外科醫師診療伴發脊柱側彎和扁平胸的漏斗胸患者提供臨床和影像學分析數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

171例行NUSS手術的漏斗胸患者中，男146例，女25例，年齡3~32歲，平均（14.0±5.2）歲。其中青少年（≤10歲）組39例，青春期（11~17歲）組92例，成人（≥18歲）組40例。

1.2 數據測量辦法

患者術前均行胸部CT檢查，患者平躺在CT機上，由固定技術人員攝吸氣時相CT片。CT定位圖中上下兩節傾斜度最大椎體的縱軸線夾角為脊柱側彎Cobb角[2]（圖1）；在胸部CT片縱隔窗測量漏斗最低點層面胸部內橫徑與胸骨后緣至椎體前緣距離，計算二者之比為Haller指數（圖2）；測量平膈肌頂水平胸廓內橫徑和第二胸骨體上端后緣至脊柱椎體前緣的水平距離，計算二者之比為胸廓扁平指數[3]（圖3，4）；在胸部CT片縱隔窗測量鎖骨中線與第四前肋水平胸廓（外）橫徑和同水平胸廓（外）前后徑，計算二者之比為胸廓外形指數（圖5）。

1.3 統計學處理

應用統計軟件SAS 8.0進行統計學處理。各觀察指標若呈正態分布，則以均數±標準差（±s）表示，使用配對t檢驗；若觀察指標成非正態分布，則用中位數±四分位間距（M±Q）表示，采用配對秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在171例漏斗胸患者中脊柱側彎Cobb角>10°的患者35例，占20.5%，其中Cobb角>20°患者3例，占1.8%。扁平胸外形指數>2的患者29例，占17.0%。

不同年齡組患者Haller指數、Cobb角、胸廓扁平指數和胸廓外形指數比較見表1，Cobb角各組之間均有顯著性差異，說明Cobb角與年齡有相關性，青少年組明顯低于青春期及成人組。

Table 1 The comparison of Haller index,Cobb angle,Chest flat index and Chest shape index in patients of different age

不同程度Haller指數患者Cobb角、胸廓扁平指數和胸廓外形指數比較見表2，胸廓扁平指數及胸廓外形指數各組間有顯著性差異，Haller指數≥3.5的漏斗胸患者的胸廓扁平指數和胸廓外形指數均高于其他兩組。

Table 2 The comparison of Cobb angle,Chest flat index and Chest shape index in patients with different Haller index

3 討論

漏斗胸是小兒最常見的胸廓畸形，約占胸廓畸形的90%，其發病率約為0.1%~0.3%，男女發病率之比約為4∶1[4]。漏斗胸患者因胸骨及部分軟骨的內陷，造成胸廓前后徑縮短，容積變小，肺臟發育及擴張受限。同時，心臟常被壓迫旋轉移位，心血管走形角度改變，因此會影響呼吸循環功能[5]。有研究[6]表明86%的漏斗胸患者在出生時及1歲內即被發現，僅不到5%的患者到青春期后被發現。統計中發現，在我院手術的漏斗胸患者，青少年患者（≤10歲）約占22.8%，青春期患者（11~17歲）約占53.8%，成年患者（≥18歲）約占23.4%，發現嬰幼兒期（3歲）患者1例，本文歸入青少年組。Haller指數≥3.5的重度患者占漏斗胸患者的71.9%，說明患者或家長在漏斗胸發展到較為嚴重時才意識到手術的必要性。由于患者年齡偏大，畸形較重，造成手術塑型困難和留置鋼板時間延長。

在漏斗胸診療過程中，我們發現大部分患者存在脊柱側彎的情況，傳統測量Cobb角是拍攝專門的脊椎平片，我們發現CT片的定位圖經過灰階調節，能良好的顯示椎體形態與結構，研究中減少了拍攝專門的脊椎平片，不但減少了患者的放射性損傷，還減少了患者的醫療費用。在本研究中Cobb角>10°的患者占20.5%，其中Cobb角>20°的患者占1.8%。經統計學分析，患者脊柱側彎程度與年齡有一定關系，青春期及成人組脊柱側彎較青少年組嚴重，脊柱側彎程度與Haller指數無關。在脊柱側彎的流行病學研究中，2001年對廣州市33798名7~15歲在校學生的普查中，患病率為1.07%[7]。2002年西安市對城鄉25725名7~15歲的中、小學生進行了脊柱側凸普查，患病率為1.33%[8]。漏斗胸患者中脊柱側彎發病率明顯升高。其原因可能與以下因素有關：①漏斗胸患者由于害怕別人發現胸部畸形，經常保持含胸或側傾位站立的姿勢，不愿昂首挺胸以顯露胸部，長期的不良姿勢造成脊柱側彎；②漏斗胸患者由于胸部凹陷造成縱膈器官移位，兩側受力不均造成對脊柱的側拉效應。在統計中發現80例患者脊柱側彎出現在T7~T10胸椎，占46.8%，與漏斗胸出現的位置相對應。

國內外學者在臨床工作中發現，不經干預的患兒漏斗胸畸形除凹陷逐年加重外，胸廓會變得越來越扁平。Willital[9]也報道年長患兒漏斗胸伴胸廓扁平較小齡者明顯增多。李洪波等[3]發現胸廓扁平程度隨年齡增長而加重，手術糾正的效果也隨年齡增加而降低。本組病例中胸廓外形指數≥2的患者29例，占17.0%。統計中未發現扁平胸與年齡的相關性，但與Haller指數有一定相關性，Haller指數≥3.5的漏斗胸患者的胸廓扁平指數和胸廓外形指數均高于其他兩組。

目前扁平胸測量多為平膈肌頂水平胸廓內橫徑和第二胸骨體上端后緣至脊柱椎體前緣的水平距離的比值，但是兩者測量的位置未在同一平面，而人們評價人體美時，視覺沖擊來自于胸廓外形，因此我們嘗試應用胸廓外形指數來評價扁平胸。即在胸部CT片上測量鎖骨中線與第四前肋水平胸廓（外）橫徑和同水平胸廓（外）前后徑，兩者之比為胸廓外形指數。傳統診斷學中描述胸廓外形呈略扁的橢圓形，胸廓左右徑較前后徑長，兩者之比為1.5∶1，當比值超過2∶1即可診斷為扁平胸[10-11]。據研究，人體結構中有許多比例關系接近0.618，專家們認為接近“黃金分割”的比例的人體是世界上最美的。正常胸廓的比例是1.5∶1[12]，反比非常接近“黃金分割”的比例。因此筆者認為以胸廓外形指數診斷扁平胸更為直觀和簡便。

綜上所述，漏斗胸患者的扁平胸及脊柱側彎發病率明顯增加，Cobb角與年齡具有一定相關性，胸廓扁平指數和胸廓外形指數與Haller指數有一定相關性，但尚需進一步深入研究。CT在診斷漏斗胸及其并發癥中有明確的診斷意義，在一定程度上可以替代X線平片的部分作用，不但減少了患者的放射性損傷，還減少了患者的醫療費用。

[1]孫玉鶚，漏斗胸.胸外科手術學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2007.73.

[2]Hu TZ,Li Y,Liu WY,et al.Surgical treatment of pectus excavatum:3 years 398 patients of experiences[J].J Pediatr Surg, 2008,43(7):1270-1274.

[3]李洪波，潘征夏，吳春，等.不同年齡段漏斗胸患兒手術前后胸廓的扁平程度[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（11）：824-826.

[4]Johnson JN,HartmanTK,PianosiPT,etal.Cardiorespiratory function after operation for pectus excavatum[J].J Pediatr,2008, 153(3):359-364.

[5]Kelly RE. Pectus excavatum:historical background, clinical picyure,preoperative evaluation and criteria foroperation[J]. Semin Pediat Surg,2008,17(3):181-193.

[6]Sigalet DL,Montgomery M,Harder J,et al.Long term cardiopulmonar effects of closed repair of pectus excavatum [J].Pediatr Surg Int,2007,23(5):493-497.

[7]李衛平，劉尚禮，陳兆榮，等.廣州市學生脊柱側凸患病率調查報告[J].中華小兒外科雜志，2001，22（2）：104-106.

[8]張壽，金旭紅，郭祥，等.海南省城鄉青少年脊柱側凸患病率普查報告[J].海南醫學，2003，12（1）：5-6.

[9]Willital GH.Indication and operative technique in chest deformities(author’s transl)[J].Z Kinderchir,1981,33(3):244-252.

[10]戚仁鐸.實用診斷學[M].山東：山東科學技術出版社，2003.317.

[11]尋玉鳳.臨床診斷技術手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，2005. 35.

[12]陳文彬，潘祥林.診斷學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008.111.