結節性甲狀腺腫的病理基礎與螺旋CT特異征象相關分析

胡燕標，蘇明進，肖維華，付 峰

（1.北侖區人民醫院放射科，浙江 寧波 315806；2.寧波市醫療中心李惠利醫院放射科，浙江 寧波 315040）

結節性甲狀腺腫（Nodular goiter，NG）是臨床最常見的甲狀腺疾病，病因多為食物中碘缺乏所致，近年來沿海地區高碘性甲狀腺腫報道呈逐漸升高趨勢，高碘和碘缺乏導致NG的發生機制相似，臨床表現也大致相同[1]。以往病理診斷亦常與甲狀腺腺瘤混淆，且NG是甲狀腺癌的癌前病變[2]。研究其診斷及流行趨勢對于臨床預防及治療方案的制定有重要意義。筆者對60例有完整臨床和螺旋CT資料的NG進行分析，旨在提高對其CT特異性影像表現的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集我院2006年10月~2010年9月經病理（手術59例，1例穿刺）證實為NG的病例60例，其中男11例，女49例；年齡18~81歲，平均52歲，男性平均49歲，女性平均52歲；60例中手術59例，穿刺1例，其中伴濾泡狀腺瘤7例（11.7%），均為女性，伴乳頭狀癌4例（6.7%），均為女性。

1.2 檢查方法

60例病例中1例為頸椎間盤CT平掃，4例為胸部CT檢查，55例行甲狀腺CT平掃及增強檢查。采用GE Lightspeed Plus 4層螺旋CT掃描儀，掃描條件120kV、50~250mAs。推薦平掃及延遲期掃描的掃描范圍自下頜下緣至主動脈弓水平或完整包括病灶下緣，以了解頸部淋巴結情況；增強動脈期和靜脈期的掃描范圍為完整包括甲狀腺。動脈期延遲時間25s，靜脈期延遲時間70s，延遲期掃描為延遲90s。層厚2.5mm，床速15mm/s，螺距1.5，造影劑Omnapaque（300mgI/ml）80~100ml肘靜脈團注，注射速率2.5ml/s。

1.3 觀察內容

影像分析主要包括：①病灶的大小、數目、密度，病灶總數目＞2個為多發。②甲狀腺境界是否清楚。NG為非腫瘤性病變，病灶強化與甲狀腺組織同步，結節與鄰近甲狀腺境界不清很常見，但不破壞甲狀腺包膜，故判斷甲狀腺境界是否清晰是診斷要點。③病灶強化的特征。筆者曾測量60例健康者甲狀腺平掃密度，甲狀腺右葉CT值最低為56HU，最高為147HU；左葉最低為61HU，最高為143HU。高低相差顯然太大，而且甲狀腺器官體積較小，NG繼發出血、壞死囊變及鈣化多見，選擇合適的測量興趣區困難，再者受其內小葉間隔及鄰近組織器官（氣管內氣體、增強后頸部血管及甲狀腺動脈等）影響較大，故以測量CT值增加多少來判斷增強強化的程度可重復性極差。筆者推薦判斷病灶強化程度，以增強前后病灶與正常甲狀腺及頸部肌肉對比判斷，超過甲狀腺密度為顯著強化，接近甲狀腺密度為明顯強化，近似于頸部肌肉密度為中度強化，低于頸部肌肉密度為輕度強化。④有無病灶內分隔影。⑤鈣化的大小形態及分布特點，＞3mm為粗大鈣化，≤3mm為細微鈣化，兩者兼具為混合鈣化；形態分點狀、結節狀、斑塊狀、弧片狀和包殼狀。⑥頸部淋巴結，頸淋巴結分區按國際通用的七分區法[3-4]。由兩名有經驗的頸部放射科醫師仔細閱片判斷以上征象，如有爭議經協商后統一意見。

2 結果

2.1 CT表現

病灶大小、數目、密度、境界：病灶多發43例，其中發生于單側甲狀腺5例，發生于雙側甲狀腺（含甲狀腺峽部）38例，最小徑約0.5cm，最大徑約7.5cm，以2.0~2.5cm多見；單發17例，占28.3%（17/60），單發者外形多較大，平均3.5cm，其中完全囊變12例，占70.6%（12/17）。混雜密度32例，占53.3%，以低密度為主；高密度11例，占18.3%，其中花瓣狀高密度3例（圖1），片狀高密度5例，整體高密度3例。7例甲狀腺總體密度減低而致病灶平掃時顯示不清，增強掃描后病灶邊界清晰，無一例超出甲狀腺被膜。4例病灶完全囊變伴出血，顯示病灶周圍滲出，但病灶包膜強化且完整。本組4例NG伴乳頭狀癌見癌灶超出甲狀腺輪廓外，包膜不完整。

病灶強化：32例（53.3%）增強掃描后，病灶內呈多發結節樣或乳頭狀強化。26例（81.3%，26/32）增強曲線表現為漸進填充強化，增強動脈期強化程度呈輕、中、重度不等，靜脈期進一步填充，平衡期掃描呈等密度填充。17例（65.4%，17/26）增強動脈期其內多發乳頭狀強化程度接近周圍正常甲狀腺腺體密度，平掃時高密度、等密度和低密度病灶均呈均勻等密度填充，囊變區無強化，表現為裂隙樣低密度（圖2）。13例增強動脈期病灶內出現顯著強化結節，靜脈期和平衡期呈均勻等密度（圖3，4）。

病灶囊變：49例（56.7%）病灶有不同程度囊變。其中9例為病灶內光整圓形囊變 （圖5），直徑≤1.5cm；12例完全囊變，直徑最小1.5cm，最大4.5cm，平均3.5cm，包膜呈延遲強化（圖6），其中4例隱約見相對囊變區有絮狀稍高密度影，周圍脂肪間隙有滲出而顯示模糊，增強掃描囊變區及絮狀影無強化。

病灶鈣化：31例（51.7%）出現鈣化，鈣化形態各異，粗大鈣化12例，19例為細微鈣化及混合鈣化灶。鈣化灶位于病灶邊緣或乳頭狀強化影邊緣24例（圖7），其中5例為蛋殼樣或弧片狀鈣化（圖8）。4例為病灶完全鈣化，呈結節狀和斑塊狀。3例細微鈣化灶位于病灶中心者，病理證實為NG伴乳頭狀癌2例，NG伴濾泡狀腺瘤1例。所有單純NG病例鈣化灶均無位于病灶中心及乳頭狀強化灶中心 （除外4例完全鈣化者）。

病灶包膜：24例見包膜征象。其中19例包膜強化，不完整（圖9），5例包膜不強化。

病灶內間隔：15例出現病灶內間隔，呈短條狀或長條狀，13例明顯強化（圖9），2例間隔和包膜同為低密度，始終不強化。

頸部淋巴結：7例（11.7%）見頸淋巴結顯示，均位于Ⅱ區，短徑約0.8cm，均勻中度強化，未見環形強化及鈣化灶。

2.2 病理表現

肉眼觀察：結節性甲狀腺腫31例，切面見大小不一結節，部分結節可見較薄的包膜，部分區域見囊性變，囊腔內見膠樣物質，部分腔內見出血。顯微鏡下表現：甲狀腺濾泡增生，濾泡大小不一，細胞無明顯異型，濾泡內見少量膠質，少量吞噬含鐵血黃素泡沫細胞，間質纖維組織增生伴纖維間隔形成。NG伴乳頭狀增生或腺瘤性結節18例，病理切片上呈灰白色，結構致密，可見局部結節濾泡增生較活躍，濾泡大小較一致，包膜不明顯。NG伴腺瘤7例，甲狀腺濾泡結節狀增生，局部濾泡上皮增生，排列密集，大小較一致，與結節外濾泡有較明顯區別，包膜完整，但不侵犯包膜及血管，有膨脹性生長及壓迫現象。NG伴甲狀腺乳頭狀癌4例，腫瘤形成分支乳頭狀結構，可見纖維血管軸心，濾泡上皮排列擁擠，可見核重疊及核溝，偶可見砂粒體形成，腫瘤邊界不清，浸潤性生長，侵犯橫紋肌組織。

圖1 CT平掃，甲狀腺右葉病灶大部分呈花瓣狀高密度。 圖2 增強延遲期，平掃時所見高密度、等密度和低密度病灶均呈等密度填充，僅囊變區不強化，表現為裂隙狀低密度。 圖3 甲狀腺左葉明顯增大，結節大部分囊變，增強掃描動脈期病灶囊變之囊壁出現顯著強化結節（高于甲狀腺強化密度）。 圖4 與圖3為同一病例，鏡下見大小較一致的小腺泡組成，排列較密集，未見完整包膜形成（HE）。圖5 甲狀腺左葉顯著增大，靜脈期掃描病灶內見光整圓形囊變，直徑＜1cm。 圖6 甲狀腺左葉病灶完全囊變，直徑約3.5cm，包膜強化明顯。 圖7 甲狀腺右葉結節內動脈期見多發乳頭狀影呈邊緣強化，強化乳頭影邊緣顯示細小鈣化灶。 圖8 甲狀腺右葉鈣化灶呈弧形排列，位于包膜上；左葉結節蛋殼狀鈣化，直徑約1.0cm。 圖9 甲狀腺右葉及峽部病灶內見短條狀間隔，呈明顯強化；甲狀腺左葉病灶內見粗短條狀間隔，強化明顯。Figure 1. Lesions in the right lobe of thyroid were displayed as petaloid hyper-density on CT plain scan. Figure 2. Delayed contrast enhancement pictures showed all the lesions appear iso-dense,but the cystic area appears slit-shaped hypo-dense without enhancement. Figure 3. The left lobe of thyroid was enlarged apparently,and most of the nodes were cystic.After administering contrast medium,the arterial phase of enhanced CT film showed that the cystic wall appeared highly enhanced nodes. Figure 4. The same case as Figure 3.HE staining showed that lesions consisted of uniform alveolus,which distributed densely without integrate amicula. Figure 5. The left lobe of thyroid was enlarged apparently,the venous phase of enhanced CT film showed that round cystic area appeared in the lesion,the diameter of which was no more than 1cm. Figure 6. The lesion in left lobe of thyroid was entirely cystic,the diameter of which was about 3.5cm and the amicula enhanced apparently. Figure 7. Nodes in the right lobe of thyroid displayed multiple corpora mammillariais enhancement in the arterial phase of enhanced CT.The margin of corpora mammillariais appeared fine calcification. Figure 8. Calcifications in the right lobe of thyroid appeared curve-like,which were located on the amicula.Node in the left lobe had calcification,the diameter of which was about 1.0cm. Figure 9. Septa of lesions in the right lobe and isthmus of thyroid appeared significantly enhanced.Thick septa of lesions in the left lobe of thyroid also appeared apparently enhanced.

3 討論

3.1 NG臨床特點

NG是彌漫性甲狀腺腫進一步發展的結果，特點是形成結節，按病理性質分為貯留性結節和增生性（腺瘤性）結節，可表現為多種形態，這與病變的性質、時間長短及繼發性改變有關，患者一般無臨床癥狀，多為頸部腫塊而就診。腫塊發現時間長短不一，本組病史中發現頸部包塊時間最短1d，最長30余年，以1~2月為多。可有吞咽不適或頸部異物感，偶有聲音嘶啞、顏面部腫脹，少數伴有活動性呼吸困難。腫塊合并出血可突然增大。本組中男11例，女49例；年齡18~81歲，平均52歲，均排除甲狀腺功能異常。60例中伴濾泡狀腺瘤7例，均為女性，占11.7%；伴乳頭狀癌4例，均為女性，占6.7%。本組術前誤診比例很高，分析原因主要是對其影像表現認識不足。

3.2 NG CT影像表現

3.2.1 病灶大小、數目、境界

NG多發多見，但本組單發17例，占28.3%，此時，NG多發多見的理論對臨床鑒別診斷意義不大。筆者發現單發病灶71%（12/17）呈完全囊變，延遲增強掃描表現為包膜強化，不同于多數甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌的不徹底的壞死囊變，這反映了NG貯留性結節膠質變性液化的特點。單發完全囊變者大小約3~3.5cm，相對于多發者的平均大小更大。

陳孝柏等[5]報道一組52例病例中無一例侵犯甲狀腺包膜及其周圍組織，僅可見對周圍組織結構推壓移位、變形等改變。本組60例病灶境界清，無一例病灶范圍超出甲狀腺包膜，與其報道相符，其中4例完全囊變伴出血者僅表現為甲狀腺包膜外脂肪間隙有滲出。這是因為NG結節對周圍正常甲狀腺組織造成壓迫，在結節形成的后期逐漸形成纖維包膜，貯留性膠質結節的邊界尤為清楚；再者甲狀腺包膜由兩層被膜構成，內層被膜為甲狀腺固有膜，很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，所以NG結節不易突破甲狀腺包膜。這與甲狀腺癌呈浸潤性生長易侵犯甲狀腺包膜有著本質區別。

3.2.2 病灶強化

甲狀腺的血液供應非常豐富，主要由來自兩側的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈供應，本組13例增強動脈期病灶內出現顯著強化結節，靜脈期和延遲期呈等密度，病理診斷為NG伴腺瘤樣結節或乳頭狀增生。這一征象在與甲狀腺其它病變鑒別時意義重大。32例（53.3%）增強掃描后，病灶內呈多發結節樣或乳頭狀強化。26例（81.3%，26/32）增強曲線表現為漸進填充強化，增強動脈期強化程度不等，靜脈期進一步填充，平衡期掃描呈等密度填充。17例（65.4%，17/26）可見增強動脈期病灶內多發乳頭狀強化，程度為明顯強化，平掃時高密度、等密度和低密度病灶均呈均勻等密度填充。這種囊壁濾泡增生向腔內呈乳頭狀突起形成壁結節的方式稱為假乳頭，它并非腫瘤性增生，而是一種反應性增生[6-7]，本質上與結節外甲狀腺組織結構大致相似，血供非常豐富，故強化特點亦相似。筆者強調平衡期掃描觀察其均勻等密度填充對NG診斷有重要意義。

3.2.3 病灶鈣化

NG結節是復原反應不均衡的產物，結節增大壓迫周圍甲狀腺組織所形成的纖維化包膜，影響結節的血運而發生營養不良性鈣化，本組中31例（51.7%）見鈣化，鈣化如此常見，分析它在NG影像上所表現出的特征就顯得尤為重要。細微鈣化是甲狀腺癌的特異性征象[8-9]，本組31例中表現為粗大鈣化12例，而細微鈣化及混合鈣化灶19例，占61.3%，顯然僅區分鈣化灶大小是不夠的。筆者發現鈣化灶的分布位置有特征性，多位于結節周邊呈弧形甚至蛋殼環形，或位于結節間纖維間隔上。本組中5例為蛋殼樣或不連續環形鈣化，病理證實為結節壁鈣化或纖維隔帶鈣化；2例細微鈣化灶位于結節中心者病理證實為NG伴乳頭狀癌；單純NG病例鈣化灶均無位于病灶中心或乳頭狀強化灶中心。由此認為鈣化灶位于病灶邊緣或乳頭狀強化灶邊緣是NG的特有征象。

3.2.4 病灶囊變

囊變為NG的常見退行性改變，系因不斷增大的結節壓迫血管可致局部缺血或出血形成，進一步液化，貯留的膠質變性，即形成囊變。NG和腺瘤均可發生囊變，但NG囊變發生率遠較后者高[10]，本組出現不同程度的囊變49例，占81.7%（49/60），其中12例完全囊變。囊變區不強化，在病灶內多發強化乳頭影襯托下表現為大小不等裂隙樣低密度。胡濱等[11]認為，甲狀腺腺瘤體積較大才發生囊性變，NG不論大小均可發生囊變。因而筆者認為小結節囊性變提示NG而非腺瘤。本組9例病灶內光整圓形囊變，直徑≤1.0cm，與之相符。

3.2.5 病灶內間隔

本組出現病灶內間隔15例，約占25%，呈短條狀、長條狀，13例呈明顯強化。NG結節繼發出血囊變致病灶內發生纖維化形成間隔，明顯強化的間隔影在囊變區襯托下較具特征性。

3.2.6 病灶包膜

24例見包膜征象，其中19例包膜強化，厚薄不均，且不完整，多數呈延遲強化，僅5例無強化。NG結節本無包膜，系結節壓迫周圍甲狀腺組織形成的假包膜，多不完整。因包膜內外組織形態較一致，NG結節又多呈延遲填充式強化（32/60），實踐中分辨其包膜確實較困難，本組12例呈完全囊變顯示包膜延遲強化的單發病例提示NG多見。而腺瘤有完整包膜，包膜外周圍組織正常，界限分明。

3.2.7 頸部淋巴結

本組中7例見頸Ⅱ區淋巴結顯示，短徑約0.6cm，均勻中度強化，未見環形強化及鈣化灶，病理未見典型淋巴細胞浸潤，考慮可能系結節并發出血或甲狀腺周邊其他組織病變導致的反應性腫大。甲狀腺癌合并頸部淋巴結轉移以Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區常見，呈環形強化，典型者其內可見細微鈣化灶。

綜合以上CT影像表現，筆者認為甲狀腺境界清楚、增強掃描后病灶內多發乳頭狀強化結節及平衡期呈均勻等密度填充、中心低密度裂隙征、病灶的鈣化形態及分布、病灶內分隔影、病灶內≤1cm圓形囊變等征象有特異性，可以對NG作出定性診斷。本組有7例（11.7%）伴發濾泡狀腺瘤，4例（6.7%）伴發甲狀腺癌（乳頭狀癌），分析影像時一定要細致、全面，不能僅滿足于NG的診斷。

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