預判鼻咽癌治療后頸淋巴結殘留或復發的彩色多普勒超聲指標多因素分析

何承誠，司勇鋒，康利克，王小燕，覃 穎，江 河，陶仲強，覃揚達

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021）

通過放療和化療，大部分鼻咽癌（NPC）患者可以獲得良好的治療效果，但根據文獻報道[1-2]仍有19%～56%的患者在初次放療后的5年內發生局部復發，頸部淋巴結復發或殘留者占18%[3]，約有10%～20%的患者死于頸淋巴結轉移灶引起的全身遠處轉移。早期發現和診斷是對其進行早期有效治療的關鍵。因只有部分淋巴結中有腫瘤細胞存在，早期診斷NPC頸轉移灶殘留或復發非常困難[4]。目前彩色多普勒超聲已成為鑒別良惡性淋巴結病變的重要手段[5-6]。本文旨在探討對預判NPC治療后頸淋巴結殘留或復發最為重要的超聲指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年4月~2010年8月，共收治NPC治療后返院復查病人316例。按研究病例納入條件、排除條件共有45例入組，治療后復查時間3月～10年，男女比例為2∶1，中位年齡38.5歲。所有179枚淋巴結均經過捫診和彩色多普勒超聲探查，其中114枚考慮為復發或殘留，其術后病理類型為未分化非角化性癌，65枚術后病理為反應性增生。所有淋巴結均經頸淋巴結清掃手術后病理證實。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇方法

病例納入條件：①為NPC患者首程治療（放療或放療加化療）后返院復查者，其頸部捫診為N0者；②年齡為20~60歲；③K氏評分≥75分；④愿意治療，并同意手術，且在手術同意書上簽字者。

病例排除條件：①已發生遠處轉移者；②有麻醉、手術及放療禁忌證者。

病例剔除條件：中途自愿退出者。

1.2.2 手術方法

手術方法為頸淋巴結清掃術，根據考慮鼻咽癌治療后殘留或復發淋巴結的位置，一般行單側Ⅱ~Ⅴ區擇區性頸淋巴結清掃，當考慮頸部有雙側腫大淋巴結時，行雙側Ⅱ~Ⅴ區頸淋巴結擇區性清掃，如果術中觀察到淋巴結有包膜外侵犯，累及頸內靜脈、胸鎖乳突肌時，行根治性頸淋巴結清掃。手術標本，術中按Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區分成不同的標本，因在手術中標本是整塊切除，故容易辨認其淋巴結組織和周圍的組織（如肌肉、血管等）。與超聲比較的淋巴結的大小也可在術中測量。手術者和至少一位超聲科醫生一起觀察比較已切下的淋巴結標本和B超探查所見淋巴結，最后兩人達成一致的淋巴結將會行病理檢查。行B超檢查和手術間隔時間為5d（4~10d），防止可能遺漏的復發或殘留淋巴結，所有患者術后隨訪3個月，觀察頸部有無淋巴結變大。

1.2.3 儀器與方法

彩色多普勒超聲檢查設備：美國GE公司GELogiq 9彩超儀，線陣探頭，頻率10~12MHz。

所有的檢查由兩位對頭頸腫瘤區域熟悉的超聲科醫生完成，均為副高以上職稱，有20年專業從事超聲檢查的經驗。

本研究超聲檢查指標：①淋巴結長軸直徑；②淋巴結短軸直徑；③淋巴結的長/短軸的比率（＞2或＜2）；④有無淋巴門結構；⑤淋巴結內回聲是否均勻；⑥淋巴結邊界是否清楚；⑦淋巴結是否有血流（包括中心或周圍）。

淋巴結的血流情況在長軸切面內，在最高血管化區域緩慢移動探頭，直到顯示出最多的血流信號，用最小的壓力緩慢掃描，避免壓迫小的淋巴結血管。采用彩色多普勒血流圖（CDFI）觀察淋巴結的血管模式。

淋巴結形狀用雙平面（縱切面和橫切面）掃描探測。檢測每個淋巴結的最大徑，定義為長軸直徑，與此平面垂直的最大徑，定義為短軸直徑，計算長/短軸的比率。

除長短軸直徑和形狀外，淋巴結的超聲影像學特征由兩個超聲科醫生完成，并分別評估、判斷其影像學特點并判斷每個淋巴結是轉移淋巴結還是反應性增生淋巴結。對各變量進行統計學賦值（表1）。

表1 鼻咽癌治療后淋巴結病理性質及超聲表現因素及賦值

1.3 統計學分析

根據病理結果將淋巴結分為復發或殘留組和反應性增生組，使用SPSS 11.5統計學軟件進行處理，應用多因素Logistic回歸分析，選擇獨立的能夠區分殘留或復發淋巴結與反應性增生淋巴結的變量。以P<0.05為有統計學意義。描述性統計數據包括符合率、敏感性、特異性，用于描述殘留或復發淋巴結。用Kappa指數來評估其可靠性，K值為0.4~0.75則中高度一致，K值≥0.75則一致性極佳，K值≤0.4則一致性差。

2 結果

將術前檢查所記錄的超聲特征與病理結果相對照，結果見表2。

表2 179枚淋巴結的超聲特征與病理結果的對照

通過多元Logistic回歸分析變量篩選，淋巴門結構和淋巴結短軸直徑增加（≥10mm）選入模型。而淋巴結的長軸直徑、長/短軸的比率、回聲是否均勻、淋巴結邊界清晰情況和淋巴結內血流情況均被排除。

統計結果顯示，最終進入Logistic回歸分析的因素為淋巴門結構和淋巴結短軸直徑增加（≥10mm），P<0.05。其OR值分別為357.278和56.189，提示淋巴門結構較淋巴結短軸直徑增加的判斷價值大（圖1~5）。

而淋巴結邊界情況、內部回聲分布、內部血流情況、長軸直徑以及長/短軸比率的P值均>0.05，故不進入Logistic回歸分析的因素（表3）。

以短軸直徑≥10mm為指標判斷NPC治療后淋巴結復發或殘留的特異性為 90.4%，敏感性為84.6%，符合率為88.2%，其Kappa值為0.75，提示其可靠性中高度一致。以無淋巴門結構為指標判斷NPC治療后淋巴結復發或殘留的特異性為95.6%，敏感性為86.5%，符合率為92.1%，其Kappa值為0.82，提示其可靠性極佳（表4）。

表3 多因素Logistic回歸分析淋巴結的超聲特征

表4 總結診斷殘留、復發淋巴結最重要的指標

3 討論

為了從彩色多普勒超聲特征中找出能區分反應性淋巴結和復發或殘留淋巴結的指標，我們對多個彩色多普勒超聲特征進行了多因素分析，尋找最有預測復發或殘留淋巴結價值的彩色多普勒超聲特征。用多因素Logistic回歸分析，其中2個超聲特征[無淋巴門結構、淋巴結短軸直徑增加（≥10mm）]被證明能預測復發或殘留淋巴結和反應性淋巴結，其P值均<0.05。這與Chikui等[7]觀察到無淋巴門結構和增加淋巴結短軸直徑是超聲判斷淋巴結為轉移性的最重要的指標相一致。以短軸直徑≥10mm為指標判斷NPC治療后淋巴結復發或殘留的特異性為90.4%，敏感性為84.6%，符合率為88.2%，其Kappa值為0.75，提示其可靠性中高度一致；以無淋巴門結構作為預測復發或殘留淋巴結的特異性為95.6%，敏感性為86.5%，符合率為92.1%，其Kappa值為0.82，提示其可靠性極佳，且其OR值分別為357.278和56.189。以上指標均提示無淋巴門結構較淋巴結短軸直徑增加（≥10mm）的判斷價值大，提示無淋巴門結構是更為重要的指標。

李丹等[8]認為淋巴結長/短軸比率＜2是診斷惡性淋巴結的重要指標，在研究57個良性淋巴結中，有27個淋巴結長/短軸比率<2（47.5%），用此指標常會得到假陽性結果。與我們觀察到淋巴結長/短軸比率的P值>0.05，不是判斷淋巴結為復發或殘留及反應性增生的指標一致。與Steinkamp等[9]認為感染炎癥的淋巴結也可為圓形相符。

Ariji等[10]認為淋巴結內的血流只會在反應性淋巴結內出現，不會在轉移性淋巴結內出現。而Tschammler等[11]認為淋巴結有血流不僅是在反應性淋巴結內出現，而且還會在轉移性淋巴結內出現。但在我們觀察的指標里，89.2%（58/65）的反應性淋巴結和90.0%（99/114）的復發或殘留淋巴結內無血流，經多因素Logistic回歸分析變量篩選，將淋巴結血流排除作為預測淋巴結復發或殘留的指標，這與經過放、化療后淋巴結內淋巴管萎縮自閉有關。但在極少復發或殘留淋巴結內仍可見血流，是因為癌組織在淋巴結內增生較多，發生了血管的重構，而此現象發生率僅為10%（15/144）。

總之，本研究證實了預測淋巴結復發或殘留最重要的指標是無淋巴門結構和淋巴結短軸直徑≥10mm（表4）。而淋巴結內有無血流、邊界是否清晰、內部回聲及淋巴結長/短軸比率沒有預測價值。超聲可作為NPC治療后復查、隨診頸淋巴結的有效檢查方法，可早期診斷復發或殘留淋巴結，應在臨床中推廣應用。

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