腮腺腺淋巴瘤的臨床和CT表現

金中高，王小平，田 萍，何 劍，祝躍明，周林江

（1.浙江省寧波市鎮海龍賽醫院放射科，浙江 寧波 315200；2.浙江省湖州市中心醫院放射科，浙江 湖州 313000；3.復旦大學附屬華山醫院放射科，上海 200240）

腮腺腺淋巴瘤又稱淋巴乳頭狀囊腺瘤或沃辛氏瘤，是僅次于多形性腺瘤而居第2位的腮腺良性腫瘤，約占腮腺上皮性腫瘤的15.3%，占良性腫瘤的20.6%[1-2]，本文收集2005年9月~2009年9月經手術病理確診的10例腮腺腺淋巴瘤患者的臨床和CT資料并進行分析，以期提高對本病的認識。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

10例均為男性，年齡55～79歲，平均（63.3±9.6）歲。全部具有多年吸煙史，最多者50支/d；1例有慢性腮腺炎病史。臨床表現為腮腺區腫脹而就診，病程5d～11年，1年以上者8例。腮腺內（多位于耳后下）可觸及患側有圓形或橢圓形、大小不等包塊，質地軟或中等硬，邊界清楚，可活動，均為無疼痛性包塊。體檢發現單側病灶7例（均為右側），雙側病灶2例，共檢出12個病灶。無全身其他不適。

1.2 檢查方法

CT檢查使用16層東芝Aquilion螺旋CT機，軸位掃描層厚為0.3～0.5cm。均為平掃+增強檢查，造影劑采用碘必樂或歐乃派克90ml，速率3.0ml/s，增強后采用雙期掃描，動、靜期延遲時間分別為30s和90s。

2 結果

CT檢出單側病灶7例，均為右側，其中2例各具2個病灶；雙側病灶3例，其中1例為雙側發病且右側具有2個病灶（圖1）。體檢僅發現12個病灶，CT檢查后新發現4個病灶，共16個病灶。病灶位于淺葉12個，深淺葉同時受累4個。病灶較小、較局限12個，位于腮腺后下象限10個（圖2），位于前下象限2個；病灶較大累及腮腺多個象限4個（圖3）。呈圓形、橢圓形13個，呈分葉3個。病灶邊緣清楚13個，可見邊緣薄環狀影與周圍腮腺分隔3例（圖4）；病灶邊界不清3個，同時伴有同側腮腺腫脹，密度增高（圖5）。病灶大小0.6～4.8cm，平均（2.6±1.5）cm。平掃病灶密度較均勻，增強后12個病灶密度較均勻，4個病灶密度不均，內部可見無強化囊變區，其中1個病灶增強后見內部大部分囊變無強化（圖3）。平掃CT值為（58.2±8.1）HU，動脈期（延遲30s）CT值平均為（89.1±18.7）HU，其中病灶輕度強化4個，中度強化7個，明顯強化5個，靜脈期（延遲90s）CT值平均為（92.6±16.8）HU。5個病灶（31.3%）內可見小血管進入或包繞（圖1c，6）。無頸部淋巴結腫大。

Figure 1. Multiple adenolymphomas in bilateral parotid glands.Figure 1a:Multiple lesions in bilateral parotid glands. Two lesions were found in the right,the diameter of the anterior one was 0.6cm and the size of the posterior one was 2.0cm×2.6cm.A lesion was found in the lower posterior part of left parotid gland,the diameter was about 1.0cm.All lesions were round or oval,well-defined,homogeneous in density.Figure 1b:The lesions in the left and the anterior one of right parotid gland were markedly enhanced,the lesion in the left lower posterior quadrant was mildly enhanced in the arterial phase after administration of contrast agent.Figure 1c:Image obtained 90s after administration of contrast agent,the enhancement of the lesions was similar to arterial phase.Compression of small vessels could be found around the lesions. Figure 2. Adenolymphoma of the right parotid gland.Figure 2a:The lesion was in the lower posterior quadrant of right parotid gland,oval,well-defined,homogeneous in density and 1.0cm×1.3cm in size.Figure 2b:The lesion was moderately enhanced in the arterial phase after administration of contrast agent.Enhanced vessels could be found in the lesion.Figure 2c:Photomicrograph of histopathologic specimen of the parotid lesion showed epithelial and lymphoid cells(HE).

圖3 右側腮腺下極腺淋巴瘤。圖3a：累及腮腺多個象限，可見分葉，平掃密度較均勻，邊緣光滑，與正常腮腺分界清晰。圖3b：動脈期腫瘤后部強化明顯，腫瘤前、中部強化不明顯，可見邊緣環狀強化。圖3c：延遲90s后，腫瘤前、中部強化仍不明顯，邊緣環狀強化顯示更清晰。 圖4 右側腮腺后下象限腺淋巴瘤。平掃，瘤體呈橢圓形，約1.6cm× 2.1cm，密度較均勻，邊緣光滑，與正常腮腺分界清晰，瘤體邊緣可見薄環狀影與正常腮腺明確分界。 圖5 右側腮腺多發性腺淋巴瘤，此層面僅顯示單一病灶。平掃顯示右側腮腺腫脹，密度增高，右側腮腺后下象限可見一結節，邊界不清晰，呈橢圓形，約1.6cm×1.8cm。 圖6 右側腮腺腺淋巴瘤。動脈期，腫瘤累及多個象限，呈橢圓形，邊界光滑、清晰，病灶內可見多條迂曲、細線狀血管影。Figure 3. Adenolymphoma in the inferior pole of the right parotid gland.Figure 3a:Plain CT imaging demonstrated a well-defined,homogeneous,lobulated lesion involving multiple quadrants.Figure 3b:The posterior part of the lesion was markedly enhanced and the middle and anterior parts were ring-like enhanced in the arterial phase after administration of contrast agent.Figure 3c:The ring-like enhancement of the middle and anterior parts was more obvious at the image obtained 90s after administration of contrast agent. Figure 4. Adenolymphoma in the inferior posterior quadrant of the right parotid gland.Plain CT imaging demonstrated an oval,well-defined lesion with homogeneous density.The size of the lesion was about 1.6cm×2.1cm.A ring of interface could be seen between the lesion and the normal tissue. Figure 5. Multiple adenolymphomas of the right parotid gland.This slice of plain CT imaging only demonstrated one lesion.Parotid gland swelling with an oval,ill-defined lesion in the inferior posterior quadrant of the right parotid gland was demonstrated.The size of the lesion was about 1.6cm×1.8cm. Figure 6. Adenolymphoma of right parotid gland.CT imaging obtained in arterial phase demonstrated an oval,well-defined mass that involving multiple quadrants.Some small tortuous vessels could be seen in the lesion.

3 討論

3.1 腮腺腺淋巴瘤的病理特點

腺淋巴瘤為腮腺較為好發的良性腫瘤之一。多數學者認為此瘤的組織發生來源于腺體內淋巴結或殘存于鄰近淋巴結構內的異位涎腺組織[3]，而三大涎腺中以腮腺的淋巴組織最為豐富，故腺淋巴瘤好發于腮腺。由于腮腺內淋巴結一般位于淺葉后下方，因此該瘤多見于腮腺淺葉后下象限[4]。其病理組織成分為上皮和淋巴樣組織，瘤組織中上皮和淋巴樣組織成分的比例可不同，腫瘤有完整包膜。當許多淋巴細胞密集成大小不等的團塊，或形成具有發生中心的淋巴濾泡，易發生囊性變，本組囊變率為25%（4/16）。

3.2 腮腺腺淋巴瘤的臨床特點

腺淋巴瘤的發生可能是性別、地區、遺傳、年齡、煙草、感染、免疫多因素作用的結果，吸煙與腺淋巴瘤的發生密切相關[5]。其主要的臨床特點如下[6]：①年齡及性別，腮腺腺淋巴瘤以老年男性好發。本組全部為男性病例，傾向男性好發趨勢更為突出，可能與病例數不足有關。②腫瘤位置，腺淋巴瘤好發于腮腺后下極（象限），即耳垂下區域，本組中位于后下象限占62.5%（10/16）。③質地，腺淋巴瘤由于其組織特性及常含液性成分，因此通常質中偏軟。④形態，腺淋巴瘤常具有完整包膜及均勻膨脹生長，因此表面光滑，瘤體形態較規則。夏建東等[4]報道腮腺腺淋巴瘤尚具有以下特點：①病變具有消長史，即臨床表現為時大時小腫塊，伴局部疼痛，這是由于腮腺腺淋巴瘤由上皮和淋巴樣組織組成，如形成具有發生中心的淋巴濾泡則腫瘤可部分囊性變，這些上皮和淋巴樣腫瘤組織容易繼發感染，經抗感染治療可有一定縮小。②腮腺腺淋巴瘤具有多發傾向，可在同側腮腺內形成多發大小不一結節及團塊，即部分病灶周圍可發現小的衛星灶 （多個病灶發生在同一腮腺內），亦可雙側腮腺同時發病，即雙側腮腺內發現多個腫瘤。張亞靜等[7]認為年老者下頜角上方出現緩慢增大的無痛性腫塊，可首先考慮此病。腺淋巴瘤手術術式應結合臨床發病特點和影像學表現來選擇，包膜完整的腫塊手術切除效果好，如多灶性或切除不凈易復發。此瘤極少惡變。頸部多無淋巴結腫大。

3.3 腮腺腺淋巴瘤的CT表現特點

腮腺腺淋巴瘤的CT表現特點與其臨床特點、病理改變密切相關。①腺淋巴瘤形態規則、境界清晰、生長緩慢且成分較為簡單，因此腫瘤呈均勻地膨脹性生長，CT表現為瘤體呈較為規則的類圓形或橢圓形。②病理顯示腺淋巴瘤具有完整而規則的纖維組織包膜結構，因此CT可較為清晰地顯示腫瘤的境界，可與正常腮腺清晰區分。③由于瘤組織中上皮和淋巴樣組織成分的比例不同，當許多淋巴細胞密集成大小不等的團塊，或形成具有發生中心的淋巴濾泡，易發生囊性變，據文獻報道[8]病灶大于 2cm時，密度多不均勻，因此CT上具兩種表現，一種為完全實性，一種為具有不同程度囊變。完全實性在平掃及增強時均表現為均勻密度，伴不同程度囊變時，病灶內可見不同大小、范圍的無強化區，囊變明顯時可呈囊腫樣改變，但仍可見腫瘤實性成分，增強后可見明顯強化。本組中3例可見不同程度囊變均發生在2cm以上病灶。另據筆者觀察，腫瘤強化可有輕、中、重度不同強化程度，這可能與瘤組織中上皮和淋巴樣組織成分的比例不同有關，但強化程度以中、重度強化為多，約占75%（12/16）。直徑<2cm的病灶強化較直徑>2cm的病灶明顯，即使＞2cm的病變囊變不明顯時也是如此，可能與2cm以上病灶內可能具有微囊變，導致增強減低，而CT無法顯示這種微囊變有關。④在腫瘤強化程度及強化模式上，意見尚不統一，陳祖華等[9]認為腫瘤早期均勻或不均勻強化，中度多見，延時掃描強化明顯減退，沒有延遲強化特點，但文中未提及增強掃描延遲時間。Choi等[10]發現腺淋巴瘤為早期強化，晚期（120s）密度下降者占89%，沒有腫瘤延時強化的特點。本組研究中發現，腫瘤平掃CT值約為（58.2±8.1）HU，動脈期（延遲 30s）為（89.1±18.7）HU，靜脈期（延遲90s）為（92.6±16.8）HU，可以認為腫瘤早期多為明顯強化，由于靜脈期延遲時間與Choi等[10]采用的延遲時間不同，得到的結果也不相同，腫瘤在延遲90s仍為明顯強化，今后可調整延遲時間后收集病例再與Choi等研究做比較。⑤當腫瘤直徑>1.0cm時，病理切片可顯示病灶內血管數目明顯增多，呈迂曲、擴張改變的特點，部分病灶內CT可見小血管進入或包繞，提示腫瘤的富血供性，本組有5個病灶（31.3%）見到此征象，較汪國余等[11]報道的61.9%的比例稍低。

3.4 腮腺腺淋巴瘤的鑒別診斷

腮腺腺淋巴瘤主要需與腮腺多形性腺瘤、腮腺惡性腫瘤、腮腺感染性病變、先天性囊腫相鑒別：①腮腺多形性腺瘤是腮腺最常見的腫瘤，常在40歲左右發病，女性比男性多見，腫瘤有多種組織成分，密度不均，分葉較腺淋巴瘤常見，并可伴有鈣化，CT延時掃描為延遲、逐步強化。②腮腺惡性腫瘤，較為少見，表現為邊緣模糊不清、形態不規則、混雜密度、向周圍侵犯、周圍脂肪間隙模糊消失，并可引起淋巴結轉移。③腮腺感染性病變，如腮腺淋巴結炎，常為急性起病，可有局部紅、腫、熱、痛，當腺淋巴瘤繼發感染時與其臨床特點相似，影像學較難區別，當經抗感染治療有一定療效但病灶又不能完全消除時，結合CT有關特點應考慮到腺淋巴瘤的可能。④先天性囊腫常于兒童或青年時期發病，囊壁光滑，無強化。

綜上所述，腮腺腺淋巴瘤的臨床和CT表現各具備一定特點，仔細分析其臨床及CT表現，多數能在術前做出正確的診斷。CT尚能發現少數較小、深在、體檢易漏檢的病灶，檢出率更高。

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