肝郁臨床證治 4則

解玉良 周軍利

陜西省周至縣聯合醫院中醫科(周至 710400)

肝郁是臨床常見證候之一,在臨床中可見于多種病變過程中,對于肝氣郁結的治療,前人注述各有千秋,用四逆散、越鞠丸、半夏厚樸湯或柴胡疏肝散及逍遙散大多能取得較好療效,但也并非盡皆如此。有時屢用疏肝之品初則小效,既則無效。細究其因,此乃為成因所困,但見肝郁之癥,便處疏肝解郁之品,未能細究其因及缺乏整體辨證之故,現舉 4例予以說明。

例1 劉某,男,49歲,2008年5月7日初診。主訴:脘腹脹滿2月余,晨起輕下午重。胃脘痞塞不通,不痛,自感劍突下不適,按之覺沉重壓悶。納食一般,無惡心嘔吐,大便 2日 1次,不干,小便不利,脹甚時則須松腰解帶,轉矢氣少,兩脅脹痛,痛無定處,睡眠差,口不苦,舌質淡紅,苔黃膩中有裂紋,舌下靜脈瘀紫,脈弦有力。自述緣于悲傷過度,曾服嗎丁啉、斯達舒及中藥無效,胃鏡檢查提示:萎縮性胃炎。綜合上述癥狀,診為肝胃不和,瘀血停滯,濕熱中阻。治宜疏肝和胃,活血通絡,祛濕和中。方選柴胡疏肝散加減。處方:柴胡、半夏、陳皮、蒼術、山楂、麥芽、神曲、藿香各 10g,白芍、制香附、郁金各 18g,枳殼、厚樸、蘇梗各 15g,川楝子、延胡索各15g,茯苓 25g。水煎服。服藥 5劑后,上癥如故。考慮病程稍長,囑續服5劑,藥服盡而未收寸效。從脘脹滿,兩脅脹痛,痛無定處著眼,確系肝郁氣滯,肝胃不和。何以疏肝理氣,調和脾胃而不效?此病雖有肝郁之癥,但其因并非郁怒,本例患者由于悲傷過度,肺氣郁閉,肺氣不宣,金不制木而致肝木橫逆。遂改方用麻黃湯、失笑散、藿樸夏苓湯加減。處方:桂枝、甘草、五靈脂、藿香、半夏、陳皮、厚樸各 10g,杏仁、生蒲黃(包煎)各12g,麻黃 8g。5劑,水煎服。藥后諸癥大減。續服 3劑,癥狀基本消失,后以香砂六君子湯收功。

按:患者癥見脘腹脹滿,兩脅脹痛,走竄不定,診為肝郁氣滯當屬無誤,然用藥不效說明未抓住病機。本病起因為悲傷過度,正常情況下,肺金的宣發和肅降功能有助于肝木的調達,若肺氣郁閉則肝木無制而橫逆,使疏泄功能失常,則癥見兩脅脹痛不適。若只注重于疏肝則無異于揚湯止沸,應當宣肺以疏肝;這一點在逍遙散中用薄荷可資佐證。故方中用麻黃湯宣肺疏肝;失笑散活血化瘀,藿樸夏苓湯芳香化濕,醒脾開胃。諸藥共奏宣肺疏肝,活血化濕之功。對于悲傷肺所致的病癥,當分清虛實。其辨證關鍵在于若患者癥見胸悶喜嘆息,深呼吸自感呼吸不利,總以擴胸稍舒,兼見肝氣郁結或肝脾不和之癥為實證,若癥見胸悶少氣乏力,氣短難以續接,頭暈心悸者則為虛證。實證當宣降,虛證當補益,二者不可混淆,以免犯虛虛實實之戒。

例2 徐某,女,43歲,2005年4月20日初診。患者右脅疼痛 2年,乙肝表面抗原陰性、肝功能、B超檢查均正常,迭進中藥疏肝理氣,活血化瘀之品,疼痛不減,或略減復如故,終日憂心忡忡。后來我處診治,癥見右脅隱隱作痛,痛連右側后背,精神不振,面色萎黃,心悸,氣短難以續接,神疲乏力,納差脘脹,大便稀薄,夜寐欠安,閉經 1年,性欲減退,身體消瘦,1年來體重下降約2kg,舌質淡紅、苔薄黃,脈沉無力。綜觀諸癥,雖有右脅疼痛的肝郁之證,然屢用疏肝之品不效,說明并非單純肝郁,加之患者心悸,氣短難以續接,面色萎黃,大便稀薄,此顯系一派中氣不足之象。辨證為心脾虧虛,中氣不足。治當補益心脾,升陽益氣佐以理氣。處方:黃芪、炒白術、黨參各 30g,陳皮、柴胡、砂仁各 10g,炙甘草、川楝子、延胡索各 12g,當歸、白芍各 15g,升麻8g,大棗 6枚,生姜 10片,水煎服。 5劑后脅痛減輕,精神好轉,繼以上方為基本略事加減,服 15劑后,右脅疼痛消失,追訪 3個月,痛未再發,余癥減輕,體重有所增加。囑其續服歸脾丸及補中益氣丸緩緩收功。

按:足厥陰肝經布兩脅,患者主訴脅痛,痛連后背,一般診為肝氣郁結當屬無誤,然前醫屢用疏肝理氣之品不效,說明此證并非單純的肝氣郁結,故當拓寬思路,另辟蹊徑。仔細詢問,方知患者除脅痛外,尚有心悸氣短,面色萎黃,神疲乏力,體重下降,身體消瘦等脾虛之癥。此時雖有脅痛,亦應以補益正氣為主。因中焦脾胃為氣機升降之樞紐,要使升降有節,脾胃必須健旺;否則既會招致脾虛肝郁。故方中以陳皮、柴胡、升麻、砂仁、大棗等升舉陽氣;黨參、炒白術、黃芪健脾補中。后在整理門診日志時,發現方藥竟是補中益氣湯合金鈴子散加減,斯時方悟,《難經》:“損其肝者,緩其中”[4]的含義。對于肝疏泄失常的治療,若屬肝氣郁結,肝胃不和之實證者宜疏;若為肝氣虛弱,疏泄不及之虛證者當補。

例3 付某,男,42歲,2009年10月8日初診。患者食欲不振,惡心,吐酸,呃逆 2天。舌質淡紫、苔薄白,脈沉弦有力。據癥辨為肝木橫逆,克脾犯胃,治以疏肝和胃,理氣降逆。投以柴胡疏肝散合左金丸2劑,水煎服,并云服 2劑當效。不料藥盡癥狀依舊,余深感意外,諦思良久,乃追問病因,告之 3天前惡寒發熱,頭痛咳嗽,鼻塞流涕,醫謂感冒,給予肌注板藍根 2支,即感納差,惡心,吐酸,呃逆。以往幾次感冒肌注板藍根,癥狀與本次基本一樣,只是程度不同。至此恍然大悟,遂另書方抗敏湯加減。處方:柴胡、防風、陳皮、半夏各10g,苦參、丹參各 15g,紫草、山楂、麥芽、神曲各12g。2劑水煎服。服 1劑后癥狀基本消失,2劑盡,康復如初。

按:依據初診時的證候,診為肝木橫逆,克脾犯胃,給予柴胡疏肝散合左金丸以為立法方藥切合病機,可收預期療效。不料服藥 2劑諸癥未減,方感辨證有誤。待改投抗敏湯加味后,一劑知,再劑病瘥。

例4 楊某,女,39歲,2006年9月25日初診。患者脘脅脹痛不適百日余,腹痛且瀉一月余。 B超、肝功能化驗均正常。從其前診病歷來看,服疏肝理氣、健脾和胃中藥30余劑,癥狀稍減而后復如故,故轉診。見其寡悅不歡,表情淡漠,納少噯氣,善太息,腹痛且瀉日3～ 4次,稀便溏薄,多沫,矢氣則舒,舌淡苔薄白,脈弦細。結合病史,方悟出肝氣郁結日久,困而不伸,疏泄不及,非但脾土失其條達助運,腸腑也乏束要調運,遂擬痛瀉要方合補中益氣湯加減。處方:黃芪、茯苓、木瓜、白術、白芍、烏梅各15g,防風、麥芽、神曲、陳皮、甘草、延胡索各10g,5劑,水煎服。一周后,患者欣然來告,脘脅脹痛已除,且痛瀉日行一次,精神大有好轉,納食覺香。藥已中的,效不更方,繼以上方再服5劑,癥狀基本消失。

按:肝為乙木,為陰中之陽之臟,時主春令,具有生發條達之性,肝之疏泄即可助中焦之運化,也能調腑之傳導,故泄瀉與肝氣疏泄不及,或克侮太過也不無聯系,臨證務虛識此。若肝氣不足,疏泄不及,非但脾土失其疏調之助,腸腑乏其束要調運而繼發泄瀉者,也不少見。此證大多與中氣虧虛,脾失健運同存,方予補中益氣湯去升麻、柴胡,加桂枝、烏梅、麥芽、防風、木瓜,變補中益氣之方為溫柔肝體之劑,黃芪、茯苓、白術、甘草培土榮木,防風、白芍、麥芽生發疏柔肝氣,使疏調與束要同步,由此所致之頑癥迎刃而解。

結 論 郁證臨床見于多種中醫 20余種過程當中,歷代醫家多有論述,辨證論治不是一成不變的,而是隨著證情變化而變化的。所以辨證論治不是一勞永逸的,經過第一次辨證論治后,證情如有變化或病情未有緩解,則須第二次仔細的進行辨證論治。特別是慢性病,更要不斷的進行進一步的辨證論治,以便步步深入,進而根治。