加味苓桂術甘湯治療冠心病心衰34例

劉東敏 趙明君 陜西中醫學院中西醫臨床醫學院 (咸陽 712000)

充血性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床證候群,是多種心臟病發展到后期的最終結果,也是器質性心臟病最主要的死亡原因。在引起心衰的基礎心臟病的構成比中,我國與西方國家逐漸相近,冠心病占有越來越主要的地位。因此防治冠心病心衰也成為中醫藥研究的重要課題。我們自2007年11月～2010年9月運用加味苓桂術甘湯治療冠心病心衰 34例,現報道如下。

臨床資料 所有病例均為我院門診和住院患者,原發病均為冠心病,病例選擇符合《中藥新藥治療充血性心力衰竭指導原則》[1]。共納入觀察病例68例,對照組 34例 ,女性 14例 ,男性 20例;年齡 56歲～81歲,平均 67.2歲;患冠心病史 8～10年10例 ,≥ 11年24例;心功能Ⅲ級以上 26例;合并高血壓病17例,高脂血癥 13例,糖尿病 8例。治療組 34例,女性12例 ,男性 22例;年齡 52歲～79歲 ,平均 64.7歲 ;患冠心病史 8～10年14例 ,≥ 11年20例;心功能Ⅲ 級以上 23例;合并高血壓病 19例,高脂血癥 14例 ,糖尿病 6例。兩組患者年齡、性別、病程、心功能比較均無顯著差異 (P＞0.05)。

排除標準 休克或低血容量、靜息心率 ＜50次 /min、嚴重心律失常、嚴重肝腎原發疾病及血液系統疾病、惡性腫瘤等。

治療方法 對照組采用常規西藥治療。給予吸氧、臥床休息、低鈉飲食等一般治療;抗血小板聚集、調脂病因治療;根據病情選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、螺內酯、硝酸酯類,心功能Ⅲ級者給予洋地黃如地高辛,病情重時靜滴硝酸甘油、速尿,靜推西地蘭等。

治療組在常規西藥治療基礎上加服加味苓桂術甘湯治療,基本藥物組成:茯苓、白術、黃芪各 12g,葶藶子、丹參各 15g,桂枝 9g,炙甘草、制附片 (先煎 )各 6g。水煎服,1d1劑,早晚分服。

加減:咳喘痰多加蘇子 10g、旋覆花 10g;氣虛明顯加人參10g;陰虛口干加沙參10g、太子參10g;瘀血癥狀明顯加赤芍 10g、三七粉(沖服)3g;小便短少、下肢浮腫者加豬苓15g、車前子10g或加真武湯;腹脹、惡心者加萊菔子 10g、枳殼 10g;肝瘀血腫大者加鱉甲 8g、三七粉 (沖服 )3g。

兩組均以4周為 1個療程,合并高血壓、糖尿病者給予相關治療。

療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]制定的療效判定標準。

心功能分級標準 治愈:心功能糾正至Ⅰ級,癥狀、體征基本消失,各項檢查基本正常;顯效:心功能進步 2級以上,而未達到Ⅰ級,癥狀、體征及各項檢查明顯改善;有效:心功能進步 1級,而未達到Ⅰ級,癥狀、體征及各項檢查有所改善;無效:心功能無明顯變化或加重、死亡。

超聲心動圖測量心功能指標 采用美國惠普5500超聲診斷儀,分別于治療前后利用雙平面面積-長度法測定左室射血分數(LV EF),測定 3次取平均值。

腦鈉肽(BNP)的測定 2組患者分別于治療前后于清晨臥位空腹狀態采靜脈血2mL,抗凝,高速離心分離血漿,采用免疫放射法測定。

統計學方法 計數資料用i2檢驗,計量結果用(±s)表示,同組內治療前后比較,采用配對t檢驗,組間比較采用成組設計的t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

治療結果 兩組心衰癥狀療效比較 兩組治療后,治療組治愈、顯效、有效、無效例數分別為 11、8、13、2例,總有效率為 94.12%;對照組依次為 7、9、 10、8例,總有效率為76.47%。兩組總有效率差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組左室射血分數、血漿 BNP療效比較,見附表。兩組治療后,LVEF均較治療前顯著提高(P＜0.05),腦鈉肽較治療前下降(P＜0.05),且治療后治療組與對照組比較療效更顯著(P＜0.05)。

附表 兩組治療前后左室射血分數(LVEF)、血漿 BNP水平(pg/mL)比較(±s)

附表 兩組治療前后左室射血分數(LVEF)、血漿 BNP水平(pg/mL)比較(±s)

注:治療后與對照組比較△P＜0.05,與治療前組內比較 ▲P＜0.05。

組 別 n 時間 LVEF BN P(pg/mL)治療組 34治療前 0.379±0.052 558.19±45.38治療后 0.437± 0.047△▲ 241.53± 40.24△▲對照組 34治療前 0.381±0.049 556.74±48.16治療后 0.413±0.055▲ 263.85± 51.02▲

不良反應 患者未出現不良反應,治療前后血、尿、糞常規及肝、腎功均無顯著變化,顯示了較好的安全性。

討 論 CHF是臨床常見病、多發病,嚴重危害人們的健康。積極探索 CHF的病因病理,尋找有效的防治措施,以降低其發生率和復發率,是國內外醫學界共同努力的方向?，F代醫學治療心衰的關鍵在于阻斷神經內分泌系統過度激活和由此形成的惡性循環,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β2受體阻滯劑和螺內酯長期服用可抑制心室重構;且 ACEI和β2受體阻滯劑逐漸加量至患者最大耐受劑量可幫助穩定病情;小劑量地高辛能使患者生活質量提高,但不能減少總病死率。同時還存在一些問題需要解決,如低血壓時ACEI的應用,心率緩慢或嚴重心衰時β受體阻滯劑的應用,高尿酸血癥或痛風時利尿劑的應用等,這就為中醫治療 CHF提供了空間。中醫學雖有“心衰”之病名,但與現代醫學意義上的心衰并非完全一致,根據 CHF的臨床表現屬中醫“心悸”、“水腫”、“痰飲”、“喘證”、“心痹”、“脫證”等范疇,證屬本虛標實,本虛多為氣虛、陽虛,標實為水、濕、痰、瘀互阻,氣虛陽衰,水阻血瘀是主要病機特征。張仲景之苓桂術甘湯為治療痰飲之祖方,原用于治療陽虛水飲所致短氣、心胸滿悶、氣上沖胸、起則頭眩等癥,后世醫家推而廣之,以其治療CHF,臨床療效顯著[2]。我們根據CHF的病機特點,在苓桂術甘湯基礎上加入黃芪、制附片、葶藶子、丹參。方中黃芪、附子、桂枝益氣溫陽,化氣利水;茯苓健脾滲濕,祛痰化飲;白術健脾燥濕,助脾運化;葶藶子瀉肺平喘、利水消腫;丹參活血通脈;甘草益氣和中,共收飲去脾和,濕不復聚之功。全方選藥精當,配伍合理,補中有瀉,標本同治,祛邪而不傷正,共奏益氣溫陽、活血利水之功效,切中心衰病機特點。

BNP最初是從豬腦組織中提取的一種具有利尿、利鈉和擴血管作用的生理活性物質,它的分泌受心臟血液動力學和神經激素的共同調節[3]。 Berger等[4]對射血分數 ＜35%的 452例心衰患者隨訪 3年,發現logBNP(即 BNP的對數)水平是猝死的唯一獨立預測因子。BNP水平檢測不僅可用于診斷心力衰竭及評估預后,還可作為心力衰竭療效評價的一項可靠指標。Groenning等[5,6]進行了多種血漿神經內分泌激素對心功能評價價值的研究,認為 BNP是左室收縮功能不全的最強標志物,在患者發生左室收縮功能障礙而未出現任何癥狀時該指標已有所升高,可以作為早期診斷指標,而且對預后判斷及藥物調整有很好的作用。檢測BNP已廣泛應用于CHF的診斷、預后評估和治療指導。

本研究結果顯示,在常規西藥治療基礎上加用加味苓桂術甘湯治療冠心病心衰,可提高患者的總有效率、LVEF,降低血漿 BNP水平,且無不良事件發生,證實加味苓桂術甘湯具有安全、有效、副作用少的優點,為臨床治療冠心病心力衰竭提供了很好的用藥依據。

[1]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則 [S].北京:中國醫藥科技出版社,1993:57-60.

[2]馮增綿.從水濕論治心力衰竭 [J].中國中醫基礎醫學雜志,1998,8(2):53.

[3]白 梅.腦鈉肽在心力衰竭診治中的研究進展 [J].中國心血管病研究雜志,2005,3(4):312-314.

[4]Berger R,Huelsman M,Strecker K,et al.B-type natriuretic peptide predicts sudden death in patientswith chronic heart failure[J].Circulation,2002,105(20):2392-2397.

[5]Groenning BA,Nilsson JC,Sondergaard L,et al.Evaluation of impaired left ventricular ejection fraction and increased dimensions by multiple neurohumoral plasma concentrations[J].Eur J Heart Fail,2001,3(6):699-708.

[6]趙 麗,吳學思,韓智紅,等.B型利鈉肽檢測對心力衰竭患者的臨床評估 [J].中華心血管病雜志,2004,32(1):52.