周紹華教授腦梗塞證治特點數據挖掘*

洪 霞 邊 微 毛麗君 寧 俠 吳小明 劉紅梅 司 維 魯 巖 陳 冬

中國中醫科學院西苑醫院腦病一科 (北京 100091)

名老中醫是在長期醫療實踐中歷練形成的,具有豐富臨床診療經驗的專家,是中醫學術的帶頭人,代表著最高的學術水平和能力,是中醫行業的寶貴財富[1]。名老中醫臨床經驗和學術思想的繼承是一項宏大而艱巨的學術工程,對中醫藥學術發展具有相當重要的價值和長遠的意義[2]。中國中醫科學院西苑醫院周紹華教授從事神經內科中西醫結合臨床工作四十余年,積累了豐富的診療經驗,尤其是在中風病的治療方面,形成了自己獨特的臨證思辨特點。本研究以周紹華教授治療腦梗塞為切入點,利用數據庫及數據挖掘技術對周紹華教授中醫診療醫案進行數據挖掘,以總結其診治腦梗塞的證治特點和學術思想。

臨床資料 資料來源于2008年10月～2010年10月期間,在中國中醫科學院西苑醫院周紹華教授專家門診就診的患者。病案內容按“十一五”國家科技支撐計劃“名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究”項目的統一格式記錄。具體包括以下內容:①患者一般信息:包括姓名、性別、年齡、住院號等。②臨床表現信息:包括患者的癥狀、體征、舌象、脈象,尤其側重于記錄周紹華教授重點關注的癥狀和體征。③中醫辨證和立法:根據周紹華教授對實際病例的講解進行記錄。④處方用藥:按照門診實際處方如實記錄藥物及用量。共收集病例 106例。

診斷標準 腦梗塞的診斷標準:采用1995年全國第四屆腦血管病會議制定的動脈粥樣硬化性腦梗塞診斷標準[3]。

納入標準 門診診斷為腦梗塞的患者;患者經周紹華教授治療,處以方藥;辨證、用方、用藥記錄完整。

研究方法 數據庫建設 采用十一五國家科技支撐計劃“老中醫學術思想群體規律分析挖掘方法研究”課題組研制的科研病例采集系統,制定結構化電子病歷采集模板,將初診病例資料錄入到病例采集系統進行數據挖掘。

分析方法 利用數理統計和數據挖掘相結合的方式對醫案數據進行規律性研究,其中對癥狀、證型及立法、方藥等頻次信息進行描述性統計;利用關聯規則、非線性降維、社會網絡等方式挖掘周紹華教授治療腦梗塞的證治特點以及藥物配伍規律;采用雙聚類分析法,挖掘周教授治療腦梗塞的用藥用量特點。

研究結果 主要癥狀特點 納入的 106例腦梗塞患者中,臨床癥狀總記錄數為 80個,比例大于 15%的有:半身不遂(92次)、舌強言蹇(66次)、口舌歪斜 (56次)、大便一日一次(40次)、頭暈 (25次)、大便干 (23次 )、偏身麻木 (20次)、飲水嗆咳(16次 )。 舌色以舌紅(50次 )、暗紅 (17次 )、淡暗 (6次 )、淡紅 (5次 )、紫暗 (4次 )為主。 舌苔以薄黃 (37次)、黃膩(15次 )、少苔 (11次 )、黃燥 (8次 )、薄白 (7次 )、黃厚 (7次 )為主。脈象以沉細 (10次 )、弦脈 (10次 )、弦滑 (9次 )、弦細 (7次 )、結代 (7次 )、細 (7次 )為主。

證候與立法 106例出現了16個證候種類,同一病例往往含有多個證候種類,出現5次以上的有以下 8種 ,見表1。

表1 106例腦梗塞患者常見證候頻數

此外還有痰熱內生證 (4次 )、氣虛痰阻證(4次)、肝火上炎證(3次)、陰虛血熱證(3次)等 8個證型。與證候相對應,治療上以清熱化痰(46次)、活血通絡(31次 )、養血活血 (21次 )、滋腎養肝 (16次 )、滋陰潛陽 (16次 )、化痰解語 (14次 )、化痰通絡 (14次 )、益氣養血(10次)為主要立法。

總體用藥特征 周教授治療106例腦梗塞患者使用藥物共 185種,用藥頻數前三十味分布如下(見表2)。

表2 106例腦梗塞患者總體用藥分布規律

證候-用藥分布規律 痰熱腑實證用藥規律:周教授治療腦梗塞痰熱腑實證用藥頻數前 12位為:半夏(100%)、枳 實 (89.3%)、竹 茹 (82.1%)、膽 南 星(75%)、橘紅 (75%)、桑枝 (71.4%)、黃芩 (67.9%)、川牛膝 (60.7%)、羌活 (53.6%)、石菖蒲 (53.6%),郁金(50%),茯苓 (46.4%)其中前 5位加之第 12位構成了溫膽湯的組成。

脈絡空虛風邪入中證用藥規律:用藥頻數前 16位為:秦艽 (100%)、川牛膝 (95.2%)、羌活 (95.2%)、桑枝 (95.2%)、黃芩 (90.5%)、赤 芍 (90.5%)、生 地(81%)、川芎 (76.2%)、當歸 (66.7%)、膽南星 (61.9%)、地龍 (61.9%)、白芍 (52.4%)、石菖蒲 (42.9%)、人工牛黃 (38.1%)、郁金 (38.1%)、石膏 (23.8%)。 可見前16味藥物中,大多為大秦艽湯的組成成分。

肝腎陰虛肝陽上亢證用藥規律:用藥頻數前 12位的為:川牛膝 (87.5%)、龜版 (81.3%)、赤芍 (68.8%)、麥冬 (68.8%)、天冬 (68.8%)、桑枝 (62.5%)、生地(56.3%)、生龍骨 (56.3%)、生牡蠣 (56.3%)、青蒿(56.3%)、白芍 (56.3%)、當歸 (56.3%)。以上藥物中 ,有 9位藥物為鎮肝熄風湯的組成。

肝腎陰虛證用藥規律:用藥頻數前 10位的為:生地 (93.3%)、麥冬 (86.7%)、枸杞子 (86.7%)、北沙參(66.7%)、當歸 (66.7%)、川牛膝 (53.3%)、羌活 (53.3%)、桑枝 (53.3%)、石菖蒲 (53.3%)、郁金 (46.7%)。前 5味藥物為一貫煎的組成。

氣虛血瘀證用藥規律:用藥頻數前 12位的為:黃芪 (100%)、赤芍 (100%)、川芎 (100%)、地龍 (90%)、川牛膝 (90%)、紅花 (90%)、當歸 (90%)、桂枝 (70%)、羌活 (70%)、桃仁 (60%)、烏梢蛇 (60%)、生地 (50%)。以上藥物除烏梢蛇、川牛膝和桂枝外,其它均為補陽還五湯的組成。

用藥關聯分析 利用關聯規則算法(Apriori)對106條中藥配伍數據的關聯關系進行挖掘。以下表列出了支持度＞ 0.3的中藥強關聯規則,見表3。

表3 106例腦梗塞患者用藥關聯分析

討 論 從以上的數據挖掘的結果可以看出,周紹華教授治療的 106例腦梗塞患者中,常見五種證型為痰熱腑實證、脈絡空虛風邪入中證、肝腎陰虛肝陽上亢證、肝腎陰虛證、氣虛血瘀證,其中痰熱腑實證所占的比例最多。周教授認為:現代人多食肥甘厚味,損傷脾胃而致痰濕內蘊,痰邪郁久化熱,火性上炎,夾痰上擾,閉阻經絡而致半身不遂;痰熱上擾清空,閉阻清竅則見舌強言蹇或不語等癥[4]。因此在腦梗塞的治療上周教授善用溫膽湯加減。從數據的挖掘的結果看,清熱化痰法使用頻次最多,充分體現了周教授的證治特點和學術思想。

從以上總體用藥特征看,周紹華教授治療腦梗塞的核心藥物為川牛膝、桑枝、赤芍、黃芩、生地、羌活、地龍、當歸和石菖蒲。以上藥物除地龍外,均為秦歸活絡口服液的主要組成成分。秦歸活絡口服液是周紹華教授多年治療腦梗塞的臨床經驗基礎上研制的中成藥物。在中風的病機方面周教授倡導外風引動內風的病機理論,認為外風為中風發病的誘因,脈絡空虛,風邪入中,外風引動內風而發病。秦歸活絡口服液則是在此病機理論基礎上,選用祛風通絡的秦艽、桑枝、羌活為主藥,配以生地、當歸、赤芍養血活血,黃芩、石菖蒲清熱化痰。臨床研究證明,秦歸活絡口服液治療腦梗塞不僅總顯效率高于對照組,痰熱證候,血脂和血液流變學指標亦獲改善。動物實驗研究證明:秦歸活絡口服液具有抗血小板集聚,抗血栓形成,改善腦組織供血以及抑制病灶的進一步擴大,和抑制病灶毛細血管通透性等作用[5]。從總體用藥特征看,周紹華教授對該方的運用可謂得心應手。

從表3的用藥關聯分析來看,周紹華教授治療腦梗塞常常一起使用的藥物配伍(支持度＞0.3)有:具有祛風通絡功效的為:川牛膝與桑枝,川牛膝與羌活,羌活與桑枝,川牛膝、羌活與桑枝,具有活血通絡功效的為:赤芍與羌活,赤芍與桑枝,赤芍、川牛膝與羌活,具有養血活血功效的為赤芍和生地,具有化痰功效的為:石菖蒲與郁金。

通過對周紹華教授腦梗塞臨床診療數據的挖掘分析,在一定程度上客觀地體現了周教授治療腦梗塞的證治特點及學術思想。對于名老中醫學術思想的傳承研究,傳統的方式大多為就該名老中醫治療某種疾病的獨特經驗進行總結,或列舉典型醫案加以論證,或對老師經驗方的應用進行小樣本的療效觀察[1]。由于名老中醫經驗信息大多存在著描述性、不可定量的特征,使得經驗總結者在對同一信息的認識,記錄過程中,由于主觀因素的介入而出現某種不同程度的偏倚,使得原始信息夸大化或簡單化,不能真正體現名老中醫的學術思想。數據挖掘是一種有效的信息處理技術,采用數據挖掘技術對名老中醫學術思想和臨證經驗進行研究,可以全面解析其中的規律,分析名老中醫個體化診療信息特征,提煉出臨證經驗中蘊藏的新理論、新方法、新知識,實現名醫經驗的有效總結與傳承[6]。由于本研究中收錄的醫案較少,未能全面體現周教授治療腦梗塞的信息特征,在今后的工作中,我們還將繼續收錄更多的醫案進行數據挖掘,使老專家的經驗信息更加全面客觀。

[1]王映輝.基于信息和數據挖掘技術的名老中醫臨床診療經驗研究思路 [J].世界科學技術-中醫藥現代化,2005,7(1):98-99.

[2]孟長海,王治英.名老中醫經驗繼承工作納入中醫研究生培養體系的意義和策略 [J].中醫教育,2006,25(9):50.

[3]第四次全國腦血管病會議.腦血管病疾病的分類及診斷標準[J].中華神經外科雜志,1997,13(1):2.

[4]寧 俠.周紹華教授應用溫膽湯治療神經精神科疾病經驗 [J].中醫藥學刊 ,2006,24(9):1612.

[5]竇淑榮,周紹華.秦歸活絡口服液治療急性腦梗塞的臨床與實驗研究[J].中國中藥雜志,1998,23(12):750-751.

[6]孫艷秋.基于數據挖掘技術名老中醫經驗傳承的研究 [J].遼寧中醫藥大學學報 ,2010,12(1):222.