高體三運用小柴胡湯治療胃病經驗

高天曙 河南省中醫院藥學部 (鄭州 450002)

高體三教授是河南中醫學院教授,全國名老中醫經驗繼承指導老師,善于運用經方治病,尤其擅長脾胃病的治療,現就小柴胡湯變化治療胃失和降證的經驗介紹如下。

許多慢性胃病患者,纏綿反復,歷久不愈。大都主訴服用了不少治療胃病的中西方藥纏綿反復,效果不佳,究其原因此類疾病實乃臟腑之間功能失調,而非脾胃單獨患病,其中最密切的是肝膽不利。此時運用祖國醫學臟腑生理病理相互關系的理論和臨床實踐經驗,從而獲得了治療慢性胃病不能獨用胃藥,只有選用調理肝膽或與脾胃藥物相結合的方法才能提高療效[1]。

胃為水谷之海,主受納其氣以通降為順,脾主運化其氣以升清為和。若胃失和降,則臨床常出現胃脘脹滿,或痞塞時痛,食欲不振,消化不良,或嘔逆吞酸,嘈雜難受,或兼胸脅脹痛,口苦咽干。舌苔白膩或黃膩,脈象細數或弦數等。最常見于現代醫學之慢性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎及肝炎等病的過程中。在治法上除按胃腑本經虛實寒熱失調論治外,大都要考慮與肝膽功能失調影響于脾胃有密切關系。因為水谷的受納與運化,在于脾的升清、胃的降濁,而脾升胃降須依賴于肝膽的疏泄條達。故臨床配用一些調理肝膽方面的藥物,對消除胃失和降所致的癥狀確有幫助。如從臟腑之間的病理關系看“肝胃不和”、“土壅木郁”、“見肝之病,知肝傳脾”等病理現象,尤其是清代黃元御認為:“胃逆則甲木之根本不能下培,盤郁地上而戊土,故痛在心胸”[2],都說明治療胃炎類疾病,選用調理肝膽方面藥物是符合疾病發展變化規律的,也是中醫診治疾病的特點之一。

經方小柴胡湯本是醫治足少陽膽經功能失調證的代表方劑。運用小柴胡湯化裁治療胃失和降證,即是治療胃病時運用一些調理肝膽的藥物,其效果比單純運用胃藥治胃病具有優勢。再從李東垣治療脾胃病的組方規律看,除用脾胃藥物組方外,妙在配合疏理肝膽之藥,驗之臨床,療效頗佳。故后世醫者認為李東垣是脾胃疾病論治專家。

臨床診治經驗 首先問清病程長短,此環節頗為重要,高老師認為急性病多實多熱,病機相對簡單;慢性病多虛多寒或寒熱錯雜,病機復雜,遣方用藥須注意新病舊疾及臟腑間相互關系。

新發胃病 如果發病一周左右者屬于急性新病,一般以胃腑本身為主進行虛實寒熱辨證論治,未必需要加入調理肝膽藥物,這是治療新發胃病的特點。

久治不愈之慢性胃病 即需在選用治療胃病方藥的同時,要考慮加入一些調理肝膽的藥物;或以調理肝膽的藥物為主,少加健胃助消化的藥物。如此運用于臨床,往往可獲良效。

大便因素 因便秘影響胃失和降者,理應配合通下大便藥物,使其下通則胃腑和降。如屬實證,可配用麻子仁丸;如屬虛證,可參考濟川煎;如兼慢性腹瀉者,又需加用健脾升清止瀉類藥物,使其脾氣上升則促使胃和順降,可配合升陷湯及痛瀉要方等。

基本組方:柴胡、黃芩、黨參、半夏各15g,陳皮20g,桂枝、白芍、生姜、炙甘草各 10g,隨證變化:食欲不振者,加焦三仙、或配合保和丸等;嘔逆欲吐者,重用半夏、生姜、陳皮 ,加竹茹、砂仁等;胃部脹滿者,去黨參加枳實、焦三仙等;胃脘時痛者,配用柴胡桂枝鱉甲湯及玄胡等;如系慢性淺表性胃炎鏡檢有充血明顯者加銀花、連翹,水腫為主者加茯苓、澤瀉、豬苓等;如系膽囊炎類疾病影響于胃者,加金錢草、茵陳等;膽區不舒時痛者,加郁金、延胡索、青皮等;如屬慢性肝炎影響于胃而食欲不振者,合用四君子或逍遙散等;如系急性便秘屬實熱者,去黨參加用小承氣或麻子仁丸等;慢性便秘屬虛者,配合濟川煎加阿膠;慢性腹瀉或慢性結腸炎影響于胃者,可配用痛瀉要方或升陷湯等;如系胃及十二指腸潰瘍者,可加小建中湯或黃土湯。

典型病例 劉某,男,50歲。上腹疼痛,間斷性黑便十年。十年前無明顯因素逐漸出現上腹部疼痛脹滿納差疼痛無規律性,食后及空腹、夜間均可發生,時有返酸燒心,多次胃鏡提示糜爛出血性胃炎。患者常服洛賽克、胃得樂、甲氰咪胍、香砂養胃丸、嗎叮啉等,癥狀可稍減,十年間先后五次出現黑便,無嘔吐、燒心等。曾因幽門螺桿菌(++)服用奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素等。因常年胃病,終至形體消瘦、面色萎黃。近一個月上述癥狀再發,胃脘部疼痛,壓痛明顯,未觸及明顯包塊,納差,腹脹,黃綠色大便,舌淡紅苔薄膩,脈沉弦。胃鏡:糜爛出血性胃炎;大便潛血(+)。辨證分析:肝膽郁滯,化瘀阻絡,橫逆乘伐脾胃,共成肝膽脾胃功能失調,故上腹脹滿疼痛;肝不藏血,脾不統血而成血證。中醫診斷:1、胃痛 (肝胃不和);2、血證(肝胃不和)。西醫診斷:糜爛出血性胃炎。治宜疏利肝膽,和胃止血。小柴胡湯合并黃土湯:柴胡 20g,黃芩、半夏、鱉甲、白術、阿膠、生地各15g,炙甘草、桂枝、附子、灶心土各10g。忌酒、辛辣刺激。

復診:患者服藥 3劑,自述上腹部疼痛減輕,余癥同前,納少、大便色深黃,未做潛血化驗(未復查),腹脹。舌淡紅苔薄黃膩,脈弦數。中藥治療仍按肝膽脾胃功能失調論治,照上方加焦三仙各15g。又服6劑,上腹疼痛消失,脹滿也有所減輕,納食增加,大便色黃,復查大便潛血(-),余無不適,舌淡紅苔薄白,脈弦,中藥治療仍守原法,去焦三仙加雞內金15g,繼服3劑。精神尚可,上腹疼痛脹滿均消失,食欲正常,大便色黃,時感乏力,未無不適,舌淡紅苔薄白,脈沉弦,中藥治療照上方去雞內金,加黃芪 30g,當歸 10g,繼服 6劑。兩年后來訪,胃病未再復發。

[1]王振生.小柴胡湯加味治療功能性消化不良 54例[J].陜西中醫,2007,28(9):1214-1215.

[2]清?黃元御.黃元御醫書十一種 [M].北京:人民衛生出版社,1996:91.