李柏年教授治療反復不愈之高位肛瘺經驗探析

章 蓓 金黑鷹 南京中醫藥大學第三附屬醫院全國中醫肛腸專科醫療中心 (南京 210001)

我國是認識“瘺”病最早的國家之一,中醫對于肛瘺的認識幾千年來不斷發展,成書于戰國以前的《山海經》已明確提出了“肛瘺”的病名,《五十二病方》中也提及“多空(孔)”的瘺,即現代醫學所指的復雜性肛瘺。高位肛瘺因其病變位置及手術方式的特殊性,同時由于診斷及治療方法選擇上的不統一,一直是外科難治性疾病之一,至今手術仍是治愈該病的主要方法[1]。《醫宗金鑒》曰:“破潰而出膿血,黃水浸淫淋漓不止者為漏難痊”。該病的愈后難盡人意,普遍存在復發率高、后遺癥發生率高等長期難以解決的問題。李柏年教授從事中醫肛腸外科 50余年,對于反復難以治愈的肛瘺,從診斷到治療其有獨到的見解。本人師從李柏年教授數年受益頗深,擷其一二與同道同享。

1 早期診斷肛周膿腫,正確引流 現代醫學認為肛瘺由肛周膿腫演變而來,多因肛腺感染形成膿腫,自潰或切開后,膿腔縮小纖維化形成瘺管,常反復感染。李柏年教授認為早期對于肛周膿腫的正確診斷和治療是避免難治性肛瘺形成的關鍵因素之一。 Adam等研究認為,大約70%的肛瘺患者有肛旁膿腫引流的病史,但是也有一些學者有比較低的報道[2]。國內目前尚沒有權威的數據。除外炎癥性腸病、腫瘤等所導致的肛周感染,常規意義上的肛周膿腫是由肛腺感染后向肛管直腸周圍間隙漫延而形成,有一定的規律可循,此時如何選擇切開引流的切口致關重要。《寄效良方》有言:“至有失治而成漏者”,充分說明了膿腫的正確引流的重要性。李柏年教授對于膿腫切口的選擇以自然狀態下能夠充分引流為前提,遵循肛周解剖學特點,不人為切斷括約肌,避免通過肌肉的引流通道。有人主張選擇近肛緣的切口,希望形成肛瘺時距內口更近,易于根治,但李老認為由此帶來的隱患是引流不暢,膿腫進一步加重,向深部漫延,很可能于直腸壁高位破潰,形成高位內口,加上原有的內口,導致多內口高位肛瘺的形成,從而增加后期治療難度。更有甚者,隨著生活方式改變,糖尿病人增多,而患者不自知,引流不暢所致壞死性筋膜炎已屢見不鮮。當然也不是引流口距肛緣越遠越好,那樣的后果是形成更復雜的肛周瘺道,再次手術時的創傷難以估量,臨床上深及臀大肌內側、坐骨神經的肛瘺時有所見。

2 術前充分了解瘺道特點,科學選擇手術切口對于已經形成的高位復雜性肛瘺,尤其是反復多次手術的,由于手術過程中的人為干預,瘺管的走向更加復雜化,不能單純按照肛瘺內口與外口關系等常規定律去處理。李老認為術前對于瘺道走行的了解不可輕視,不能全部依靠術中探查,術前一定要有方向性,明確瘺管及感染腔隙與括約肌的關系,科學設計手術切口,因而術前的經直腸腔內超聲檢查為我科常規,必要時行核磁共振檢查。切口的選擇是在引流通暢的前提下,避繁就簡,避多就少,盡可能減少肛周組織損傷,尤其是括約肌及肛管皮膚的保護為重中之重,保護肛門括約功能已為多數學者接受并日益重視[3],但肛門形態的保護常被忽略,導致術后肛門“鑰匙孔樣畸形”,從而發生肛門漏液漏氣等后遺癥。李老始終強調不能一味地切除瘺管而置肛門功能于不顧,那樣的治療是沒有意義的。保護肛門形態可通過減少肛管組織切開,代以引流掛線,適時緊線而做到。同時醫生在手術時必須充分認識、預見到創腔在愈合過程中可能出現的問題,合理的切口可避免術后多次修剪創面的痛苦。

3 找準內口 找準肛瘺內口、查清內口、準確處理內口是治愈的關鍵,李老謂之“內口不除瘺不愈”。現代醫學也認為肛腺是肛瘺形成的原發病灶,對于此處處理的不準確是肛瘺復發的重要原因[4]。把握內口的普遍規律(如索羅氏定律)之外,還要明白高位復雜性肛瘺內口的特殊性。李老認為,內口有廣義及狹義之分,廣義內口即肛腺感染后形成的內口。而除此之外的狹義內口,在反復未愈的高位肛瘺中比較多見。對于反復多次手術的患者,可能在手術過程中已經進行了內口的切開等處理,所以不一定能夠尋找到內口。也有患者內口未經處理,但由于炎癥反復浸潤、潰破,可形成高位內口。臨床醫生治療方法不當對直腸粘膜下膿腫行經肛直腸粘膜切開引流也是導致高位內口的原因之一。臨床觀察發現,并不是所有的內口都直接開口于直腸腔。我院肛腸中心統計126例高位肛瘺的 159個內口,其中探針能直接經內口進入腸腔的占41.51%(66/159),探入粘膜下層的占21.38%(34/159),而探入腸壁肌層的占 37.11%(59/159)。主要的探查方法有探針、指診、超聲、腸鏡、造影、 CT、 M RI等 ,合理選擇檢查方法也是找準內口的重要方面。

4 徹底清除病灶,不留隱患 肛瘺病灶清除不徹底是肛瘺反復發作最常見原因。高位復雜性肛瘺多伴有走向復雜、迂曲、潛行的竇道,有感染同時存在時分泌物積聚到一定程度便再次發作。李老認為反復手術的病例,組織破壞范圍大,隱形病灶的可疑點要仔細觀察,包括術前肛周皮膚的色素沉著,肛周組織的質地,指診時直腸環區組織的彈性等,都可對其慢性炎癥的過程及范圍有個初步判斷。當然常規物理檢查必不可少。術中探查不能錯過任何細枝末節,纖維化管壁是慢性瘺最特征性的表現,要完全打開,竇道頂端是探查的重點,組織色澤的些微變化可能就預示著一個潛在腔隙的存在,高位復雜性肛瘺在臨床上經常出現亞鈴形、葫蘆形等不規則形腔隙,手術中要探查肓道、側支,避免遺漏,徹底清除隱患。

5 重視術后處理 高位肛瘺術后多為開放性創口,且肛門的生理特點決定了創口在愈合過程中容易出現肉芽生長不理想、引流不通暢等問題,同時對于有掛線的患者如何把握好緊線時機都有賴于細致的觀察,及時正確的創面處理必不可少。換藥時對于深大的空腔最好用血管鉗換藥,有引流管的患者,去除引流管時注意察看引流管的完整性,避免棉球、引流管段端遺漏于腔內形成新的感染源;肉芽水腫時可視情況修剪、高滲鹽水紗布外敷、改善全身營養情況;緊線時間要綜合考慮切口大小、深淺、組織生長速度等多種因素,不可拘泥于一周還是十天開始緊線,要視每個人的情況而定,待組織生長至引流線下方,線基底部的形態基本固定時再緊線,這樣方能保持肛管形態,減少后遺癥的發生。

傳統中醫中對高位肛瘺的術后換藥有藥線療法,通過術后不同時期的創口生長狀況,選擇不同的藥線進行治療,可能是一種相對微創的方式,有術后恢復疤痕小,保護肛門功能,痛苦少,住院時間短,方便易行等優點,往往會事半功倍。《外科大成》曰:“……有漏者插以藥丁,通腸者掛以藥線,凡插藥丁退管,不可頂底,如孔深一寸,插藥七八分為度,早晚插藥二次,至三四日,孔大加數插之,至七日后,患處四邊,裂關縫,即搽玉紅膏,再七日自落,落后仍搽玉紅膏。看四邊內外。無黑腐時,換生肌散。膿稠時,換珍珠散收口。不可貼膏藥。”也說明了根據辨證論治原則對于術后換藥的重要性。

6 同時治療相關全身性疾病 全身性疾病也是復雜性肛瘺反復不愈的因素之一,90%以上是由于肛隱窩損傷后肛腺感染細菌化膿,蔓延至肛門直腸周圍間隙而形成的膿腫,也可能是全身疾病的肛周表現[5],這些多與現代醫學中克羅恩病、炎癥性腸病、結核、艾滋病、糖尿病等相關,都會導致肛瘺的難以治愈,此時必須同時進行全身性疾病的治療,李老強調臨床醫生要見微知著,在看到肛門部疾病的同時重視全身疾病的篩查與治療。

[1]Dhoore A,Penninckx F.The pathology of complex fistuainano[J].Acta Chir Belg,2000,(100):111-141.

[2]Favuzza J, Brotman S, DoyleDM,etal.Tuberculous fistulae in ano: a case report and literature review.J Surg Educ.2008,65(3):225-8.

[3]金黑鷹,章 蓓.肛瘺診治新視點[M].上海:第二軍醫大學出版社,2010:5.

[4]胡伯虎.大腸肛門病治療學[M].北京:科學技術文獻出版社,2001,322-323.

[5]Hamadani,Ali;Haigh,Philip I.;Liu,In-Lu A.;Abbas,Maher A.Who Is At Risk for Developing Chronic Anal Fistula or Recurrent Anal Sepsis After Initial Perianal Abscess?.Diseases of the Colon&Rectum.52(2):217-221.