ICU患者胸腔積液病因及穿刺安全性分析

高靜珍，何靜春

(天津市第四中心醫院，天津300140)

胸腔積液病因復雜、病情較重，漏診和治療延誤的情況時有發生，導致入住ICU的時間延長、費用增加，甚至嚴重影響患者預后。2006年12月～2010年12月，我們對ICU患者合并胸腔積液的病因及胸腔穿刺的安全性進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期入住呼吸ICU、經體格檢查或胸片疑及胸腔積液并經床旁B超證實的患者178例，男96例、女82例，年齡42～94歲，平均70.08歲，經B超證實并抽水66例。機械通氣142例(其中有創通氣86例、無創通氣32例，有創通氣后繼續無創通氣24例)，未行機械通氣36例。基礎疾病:COPD 62例，肺炎54例，心衰24例，支氣管擴張8例，腎衰6例，肺癌、肺栓塞、矽肺、肺纖維化、神經肌肉疾病各4例，胸腔積液待查2例，其他2例。

胸水經體格檢查發現52例，經胸片或肺CT首次發現126例，合并腹腔積液32例，合并心包積液28例。入住ICU前發現胸水72例，入住ICU后發現胸水106例(其中1周后出現胸水54例)。雙側胸腔積液98例，左側34例，右側46例。抽胸水的66例中，漏出液32例，其中低蛋白血癥16例、心衰7例、腎衰3例、低蛋白合并心衰及腎衰6例;滲出液16例，其中肺炎旁或膿胸8例、惡性胸腔積液4例、可疑結核性4例;難以確定18例，均為同時伴有心衰、低蛋白血癥、炎癥及惡性腫瘤者。入住ICU 1周后發現的54例胸腔積液，抽胸水12例，10例為漏出液。

1.2 方法 B超定位后抽胸水66例、132次，抽液5～1 800 ml。其中有創通氣下抽胸水56例、114次;無創通氣下抽胸水10例、18次。術后胸片檢查發現氣胸4次，為多次抽胸水(分別為第3次和第6次)后發生，經胸腔閉式引流后治愈。

2 討論

主因胸腔積液入住ICU的患者很少，但入住ICU后發生胸腔積液十分常見。對于危重患者如果不能及時診斷出胸腔積液，在應用機械通氣時將使肺順應性減低和氣道壓增加，導致不良后果。關于ICU中胸腔積液的發生率，文獻報道的差異很大，從8%～60%不等［1］，這主要與ICU收治對象以及臨床醫生對胸腔積液的重視程度和檢查方法有關。由于重力的影響，在立位X線胸片上，胸腔積液通常積聚在肋隔角和下肺野，可見明顯的胸膜增厚;而平臥或半臥位攝前后位胸片時，由于胸腔積液的移動，胸部X線征象會發生明顯改變。由于ICU臥床患者大多只能接受床旁前后位X線檢查，因此體位和攝片質量的影響常導致診斷不足或診斷過度。此外，被原發病的嚴重病情所掩蓋，查體不仔細;超聲、CT檢查受限制;開展胸腔穿刺存在顧慮也是造成ICU患者胸腔積液漏診和治療延誤的主要原因。

結核、腫瘤、低蛋白和心功能不全等疾病常可并發胸腔積液，應用機械通氣后胸腔積液的發生率也可明顯增加。本組入住ICU 1周后發現的54例胸腔積液均為行機械通氣者，提示機械通氣與胸腔積液的發生有關。這與機械通氣時引發血流動力學變化有關，另外胸腔積液的發生還與機械通氣的模式及參數有密切關系。入住ICU前的胸腔積液病因前三位依次是結核性、惡性、外傷［2］，另外心衰、炎癥、肝硬化、腎功能不全等亦為常見因素。本組ICU患者的病因依次為低蛋白血癥、心衰、炎性、腎衰、惡性及結核性，另有18例胸水性質介于滲漏之間，其機制可能是抗心衰治療胸液吸收過程中，胸液中蛋白質被濃縮，或與反復多次抽取炎性滲出有關;炎癥痰栓或腫瘤壓迫支氣管造成肺不張，使同側胸腔內壓降低，或心包受累使體循環毛細血管內壓增高，以及營養不良、低蛋白血癥使毛細血管血漿膠體滲透壓下降，引起體液流入胸腔有關［3］。過去曾認為，機械通氣可加重心臟的負荷，心肌梗死、心衰患者要慎用機械通氣;隨著技術的進步，現在認為機械通氣引起胸腔內壓增高，調整了左室充盈壓，左室后負荷下降，平均動脈壓增高，從而改善冠狀動脈的灌注，同時機械通氣可減少肺水腫的液體外滲，通過改善血氧分壓和減少呼吸肌做功使患者全身狀況緩解，對心肌梗死患者是適用的。但它可能帶來血流動力學的改變，引發胸腔積液的并發癥。

由于胸腔積液在機械通氣患者中的發生率相當高，因此對這些患者應定期行胸腔B超檢查，以便早期發現。但胸腔穿刺在ICU的應用明顯受限，患者不能配合采取常規胸腔穿刺所需的坐位，在正壓機械通氣的情況下，如果穿刺針觸及肺，那么由此引起的氣胸可能很快發展為張力性氣胸而危及生命。國外研究表明［4］，ICU內患者，即使是接受正壓通氣并加用呼氣末正壓(PEEP)，也不是胸腔穿刺的禁忌證，Mayo等［5］曾對211例機械通氣患者行胸腔穿刺術，認為在呼吸周期中的超聲窗內均存在液體并且臟層至壁層胸膜間距至少10 mm以上者時進行胸穿是安全的。本文抽液66例、132次，發生氣胸4次，發生率為3.03%，與Jones等［6］的報道接近。因此B超協助穿刺定位后，患者沒有胸腔穿刺禁忌證(煩躁不安、嚴重缺氧或血流動力學不穩定)，那么胸腔穿刺是安全的。

綜上所述，我們要警惕重癥患者尤其是應用機械通氣患者發生胸腔積液，應定期行B超檢查，發生胸腔積液時可在B超引導下行胸穿檢查，做到早期診斷和治療。同時要注意加強心臟基礎疾病治療，改善心功能，對防治胸腔積液也是至關重要的。

［1］Azoulay E.Diagnosis and management of pleural effusion in critically ill patients［J］.Revue des maladies respiratory，2005，2(Pt1):71-79.

［2］周一平，葉又蓁，孫志強，等.909例胸腔積液病因與診斷分析［J］.新醫學，2005，36(6):327-328.

［3］穆魁津.胸膜疾病［M］.北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1994:167.

［4］Lichtenstein D，Hulot JS，Rabiller A，et al.Feasibility and safety of ultrasound aided thoracentesis in mechanical ventilation patients［J］.Intensive Care Med，1999，25:955-958.

［5］Mayo PH，Goltz HR，Tafreshi M，et al.Safety of ultrasound guided thoracentesis in patients receiving mechanical ventilation［J］.Chest，2004，125(3):1059-1062.

［6］Jones PW，Moyers P，Rogers JT，et al.Ultrasound guided thoracentesis:is it a safe method［J］.Chest，2003，123:418-423.