恩替卡韋對慢性乙型肝炎患者HBV cccDNA的影響

宋淑靜，徐 飛，劉亞楠，曲 沛，陳麗娟，馬小亮

(首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京100015)

抗病毒治療是目前治療慢性乙型肝炎(慢乙肝)的主要手段。但由于肝細胞內HBV共價閉合環狀DNA(cccDNA)的存在，在抗病毒藥物停用后HBV又會大量復制，出現病毒反彈［1］。本研究通過觀察恩替卡韋治療前后血清及肝細胞內HBV cccD NA水平的變化，為慢乙肝的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007～2010年在我院接受恩替卡韋抗病毒治療的112例慢乙肝患者治療前及治療滿2年時的血清標本，以及其中12例患者(均為男性)的肝活檢標本。患者男92例、女20例，年齡27～65歲、中位年齡44歲。

1.2 檢測方法 轉氨酶指標采用日立全自動生化儀檢測。乙型肝炎血清標志物檢測采用酶聯免疫方法，按照雅培試劑盒說明書進行。血清HBV DNA及HBV cccDNA的檢測采用實時熒光PCR方法，根據上海復星試劑盒說明書進行。肝細胞HBV cccDNA檢測先使用QIAamp DNAMini試劑盒提取肝穿標本DNA，再根據上海復星試劑盒說明書檢測HBV DNA及HBV cccDNA，并以三磷酸甘油醛脫氫酶(GAPDH)基因作為內參照。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件。連續性變量的組間比較采用t檢驗，離散性變量的組間比較采用U檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線資料分析 112例患者中HBeAg陽性66例(58.9%)，陰性46例(41.1%)。血清HBV DNA濃度的對數值為6.39±0.95，谷丙轉氨酶濃度(257.88±300.64)IU/L。99例患者可以檢測到血清HBV cccDNA，其濃度的對數值為4.70±1.05。12例肝細胞標本內HBV cccDNA含量的對數值為5.60±0.89。

2.2 生物化學、免疫學及病毒學應答 經過2年治療，112例患者中有102例(91.07%)ALT水平達到正常范圍，66例 HBeAg陽性患者中有 12例(18.18%)出現e抗原血清轉換，無HBsAg陰轉患者，96例(85.71%)血清HBV DNA水平低于500 copies/ml。患者均未出現病毒反彈。

2.3 組織學應答 具備肝活檢標本的12例患者中，經過2年治療，Knodell組織學活動指數(HAI)從治療前的7.08±1.00降至4.42±1.38，治療前后比較有統計學差異(t=5.43，P=0.00)。

2.4 HBV cccDNA的變化 經過2年治療，全部患者血清HBV cccDNA水平均低于檢測下限(1 000 copies/ml)。12例肝細胞標本內均可檢測到HBV cccDNA，其含量對數值由5.60±0.89下降為5.10±0.87，治療前后比較無統計學差異(t=1.37，P=0.18)。

3 討論

恩替卡韋是目前治療慢性乙肝的一線藥物之一，其抑制病毒復制效果好，耐藥突變發生的概率很低。前期研究表明，經過恩替卡韋48周治療，慢乙肝患者的病毒學應答率可達67%以上［2］，2年的累積病毒學、生物化學和免疫學應答率分別達到80%、87%和31%［3］。但也有研究表明，恩替卡韋治療至少6個月，達到病毒學和生物化學應答的慢乙肝患者換用拉米夫定繼續治療后，24%的患者出現HBV DNA反彈，表明前期恩替卡韋治療有效并不能保證換用拉米夫定治療的效果［4］。本研究結果表明，恩替卡韋連續治療2年后病毒學、生物化學和免疫學應答率分別達到85.71%、91.07%和18.18%，與國外報道基本一致［3］。

慢乙肝抗病毒治療的目的是抑制病毒復制，降低肝硬化和肝細胞癌的發生風險。肝細胞內HBV cccDNA是乙肝病毒持續復制的中間體，如果不能根除，一旦停止抗病毒藥物，乙肝病毒可能會繼續復制。因此，檢測肝細胞內HBV cccDNA有可能為慢乙肝抗病毒治療效果評價提供重要參考。已有的研究表明，恩替卡韋治療48周后肝細胞內HBV cccDNA水平僅降低一個數量級，且治療后肝細胞內cccDNA成為HBV DNA的主導形式，可能成為短期治療后病毒反彈的主要原因［5］。本文結果也表明，經過恩替卡韋2年治療，慢乙肝患者血清中已經檢測不到HBV cccDNA，肝細胞內HBV cccDNA水平與治療前相比有所降低，但沒有達到顯著性水平，說明恩替卡韋治療并不能有效清除肝細胞內的HBV cccDNA，停藥后仍然存在病毒反彈的可能。

目前評價慢乙肝抗病毒治療效果主要采用血清HBV DNA水平、ALT水平和HBeAg狀態等指標，其中血清HBV DNA水平是衡量病毒抑制的最主要指標。以前的研究［5］和本文的結果都表明，經過恩替卡韋治療，絕大多數患者血清中HBV DNA低于PCR法檢測下限，但這些患者肝細胞內HBV cccDNA并沒有消失。對于達到目前定義的治療終點的患者進行肝細胞內HBV cccDNA檢測，有可能對停藥后的病毒反彈做出預測，同時為是否需要繼續治療提供參考依據。

［1］Wong DK，Yuen MF，Yuan HJ，et al.Quantitation of covalently closed circular hepatitis B virus DNA in chronic hepatitis B patients［J］.Hepatology，2004，40(9):727-737.

［2］Chang TT，Gish RG，de Man R，et al.A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B［J］.N Engl J Med，2006，354(10):1001-1010.

［3］Gish RG，Lok SA，Chang TT，et al.Entecavir therapy for up to 96 weeks in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1437-1444.

［4］Fung J，Lai CL，Yuen J，et al.Randomized trial of lamivudine versus entecavir in entecavir-treated patients with undetectable hepatitis B virus DNA:outcome at 2 years［J］.Hepatology，2011，53(4):1148-1153.

［5］Wong DK，Yuen MF，Ngai VW，et al.One-year entecavir or lamivudine therapy results in reduction of hepatitis B virus intrahepatic covalently closed circular DNA levels［J］.Antivir Ther，2006，11(7):909-916.