LAM耐藥患者改用與加用阿德福韋酯聯合治療療效對比

王濟紅

(勝利石油管理局中心醫院，山東東營257034)

目前拉米夫定(LA M)耐藥問題受到廣泛重視，多數學者推薦聯合阿德福韋酯(ADV)進一步治療，但由于治療費用較高，不少患者仍采取停用LAM換用ADV治療。本文通過比較單用ADV與LAM聯合ADV治療LAM耐藥患者的血清HBV DNA轉陰率及ALT復常率，為臨床選擇后續治療方案提供依據。

臨床資料:2008年7月～2009年7月在我院住院或門診治療的LAM耐藥的慢性乙型肝炎患者85例，男72例、女13例，年齡21～69歲。均符合2005年中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會聯合修訂的診斷標準。排除糖尿病、腫瘤、嚴重心腎肺疾病和甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒(HIV)重疊感染、合并其他可致肝功能異常的病因(自身免疫性肝炎、酒精性、藥物性、遺傳代謝性肝病、妊娠期婦女)。將患者隨機分為兩組，其中停用LAM換用ADV治療組37例，LAM聯合ADV治療組48例。

方法:換用組停用LAM，改為每日服用ADV 10mg，療程48周。聯用組每日服用LAM 100mg+ADV 10mg，療程48周。治療期間不使用其他抗病毒藥物免疫調節劑及保肝降酶物。于治療前及治療8、12、24、48周采用日本全自動生化分析儀及其配套試劑檢測肝功能，采用實時動態熒光定量PCR儀檢測HBV-DNA，試劑均購自上海夸克工程有限公司。評價ALT復常率、血清HBV-DNA轉陰率。統計學處理應用SPSS10.0軟件，數據比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。

結果:①兩組基線值比較:換用組入選時血清ALT水平為14～237 IU/L、平均153 IU/L，HBV-DNA水平為1.5×103～8.6×108拷貝/ml(平均4.2×105拷貝/ml)。聯合用藥組入選時血清 ALT水平為18～225 IU/L、平均71 IU/L，HBV-DNA水平為1.5×104～5.6×107拷貝/ml、平均1.1×106拷貝/ml。兩組基線水平比較無統計學差異(t=0.98、1.27，P均＞0.05)。②治療后兩組應答情況比較:治療8、12、24、48周 HBV-DNA轉陰率換用組為 56.7%、66.4%、61.3%、59.8%，聯用組為58.2%、68.4%、79.2%、88.7%。兩組8、12周時比較 P均 ＞0.05，12、48周時比較 P均 ＜0.05。兩組ALT復常率呈逐步上升趨勢，治療8、12、24、48周ALT復常率換用組為80.4%、88.6%、92.2%、81.6%，聯用組為80.2%、86.9%、96.1%、96.1%。兩組8、12、24周時比較P均＞0.05，48周時比較P＜0.05。③不良反應:換用組出現腹瀉1例，未作特殊處理。

討論:LAM用于治療慢性乙型肝炎抑制HBV-DNA復制，抗病毒效果明顯，但長期使用易導致YMDD變異，某些LAM耐藥患者可發生重型肝炎。而ADV對YMDD變異株有較好的療效，且耐藥發生率較低。因此ADV成為LAM耐藥患者后續治療的首選藥物。本文對LAM耐藥患者換用或加用ADV的兩種治療方法進行比較，比較二者哪種可更迅速抑制病毒，降低病毒載量，盡快控制病情。結果顯示兩組出現YMDD變異的慢性乙型肝炎患者中，換用ADV與聯合ADV治療在HBV-DNA降至檢測水平以下及肝功ALT復常方面均有明顯效果。兩組治療8、12周時HBV-DNA降至檢測水平以下的比例無統計學差異，治療24、48周時療效出現明顯差異;而在ALT復常率方面兩組治療8、12、24周時均無明顯差異，治療48周時療效出現明顯差異，并隨治療時間延長，差異更為明顯。換用ADV組在第24、48周時HBV-DNA有所上升，考慮主要與ADV抑制野生株效果不如LAM強，而導致野生株復制增加，再次出現病毒學突破。而聯用組很少發生病毒學及生化學反彈，與以往報道相符。因此認為，加用ADV治療LAM耐藥患者可以取得更穩固的抗病毒療效，同時減少多重耐藥的發生。LAM耐藥的乙肝患者選用聯合ADV治療療效優于換用ADV治療。