彩超引導下經皮腎穿刺微造瘺聯合鈥激光碎石術治療腎結石療效觀察

楊立新，馬鳳巧

(1南陽市中心醫院，河南南陽473009;2南陽醫學高等?？茖W校)

腎結石是臨床常見病，目前多傾向于采用微創手術治療。2007年8月～2010年9月，我們在彩超引導建立經皮腎穿刺微造瘺通道，并在輸尿管鏡下行鈥激光碎石術，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男43例，女28例。右腎結石29例，左腎結石35例，雙腎結石7例。結石直徑2.5～3.6cm，其中鹿角狀腎結石19例(直徑4.0～5.3cm)，多發性腎結石6例。輕中度腎積水59例，重度積水10例，無腎積水2例。

1.2 手術方法 患者硬膜外麻醉后先取截石位，患側輸尿管逆行插管，留置6 F輸尿管導管，固定于雙腔尿管上。再取腹部墊高的完全俯臥位，經輸尿管導管注入生理鹽水充盈集合系統。超聲探頭于腰背部掃查患腎及周圍組織，確定穿刺路徑。彩超實時監視下18 G穿刺針穿刺目標腎盞，置入斑馬導絲，彩超監視下逐級用筋膜擴張器擴張留置16或18F的Peel-away鞘，將輸尿管硬鏡經皮腎工作通道通道插入腎臟集合系統，窺視結石后用550 μm鈥激光光纖，將鏡下所見各組腎盞內結石粉碎，沖洗取出碎石屑，術中彩超檢查腎盞殘留結石情況指導尋找碎石。雙J管順行置入做內引流支架，留置腎造瘺管。術后絕對臥床48 h，第3天復查X光片，如殘余結石小于0.4cm，術后4～5 d拔除腎造瘺管出院。如有明顯結石殘留，1周后原通道或再次穿刺碎石治療。雙J管在術后4周拔除。

2 結果

71例患者均一期建立腎穿刺通道，并行鈥激光碎石術。其中1次成功45例，1周后經穿刺通道或再次穿刺碎石成功19例，7例多發腎結石患者術后殘留結石3月后接受ESWL治療。兩次手術碎石成功率為90%，手術時間平均95min，術后血紅蛋白下降2～10 g無1例輸血，無改行開放手術及腸管等腎周臟器損傷、腎周尿囊腫等并發癥。

3 討論

建立合理的經皮腎穿刺通道是碎石手術成功的關鍵[1]。目前建立通道的方法主要有超聲、X線、C T引導三種。超聲引導具有便攜、無需C臂等特殊器械、術者及患者無放射損傷等的特點。本研究結果亦證實，在彩超引導下行經皮腎穿刺微造瘺建立工作通道，然后行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療腎結石安全有效。

在本組71例患者的治療過程中，我們有以下體會:①通道的建立應以最接近腎臟及結石，經腎臟的后排穿刺進入腎盞，并盡可能到達各組腎盞和腎盂輸尿管交界部為原則。術前應根據影像資料設計合理的穿刺路徑，以便于術中輸尿管鏡最大限度地碎石并順行放置雙J管做內引流。雖然超聲沒有 X線顯示結石直觀，但腎結石具有特征性聲影聲像圖表現，容易被超聲發現及確定。術中以彩超探頭可以多方位、多切面顯示腎臟剖面，先縱定位腎盂后將腎盂水平橫切面處確定為穿刺方向，在橫切面上顯示前后腎盞及結石與腎盞的關系后穿刺。經留置的輸尿管導管，持續進水以制造“人工腎積水”，超聲觀察結石、結石周圍的液性暗區及腎盞穹窿部，確定穿刺進針方向。穿刺針在超聲下顯示為虛線狀亮點，穿刺過程中輕輕左右活動穿刺針可清楚顯示針尖位置，在進入腎實質前可見穿刺處向下凹下，依次調整穿刺方向[2]，通過腎乳頭經后組腎盞穹窿部，沿腎小盞頸穿刺結石周圍的液性暗區，進入集合系統。本研究中筆者采用上述方法均建立了理想的穿刺通道。采用的橫向穿刺法較傳統的縱向斜行穿刺更垂直于結石，使穿刺通道短而直，且穿刺距離縮短約 1cm，增加了輸尿管鏡的活動范圍[3，4]。②手術過程中存在腸管損傷、肝脾、出血等風險。筆者在穿刺過程中超聲實時監測，清楚分辨穿刺徑路上腎臟與腸管、脾臟、肝臟、肺胸膜下腔靜脈等的關系，多普勒觀察擬定穿刺路線有無大血管、腸管，觀察腎蒂位置等，術中注意多普勒血流偽影的影響，減少腎周器官及大血管損傷幾率，避免不經腎實質直接穿刺腎盂引起術后尿瘺，減少擴張通道過程中損傷周圍器官及大血管等引起的大出血、胸膜損傷、腹腔臟器損傷等嚴重并發癥。③擴張通道時應遵循寧淺勿深，逐級擴張原則。術中彩超確定穿刺針進入深度，擴張時沿著導絲方向直線不斷旋轉緩慢推進，以減少阻力及周圍組織損傷。④術中留置斑馬導絲預防通道迷失。本組僅 2例術中后期碎石過程中不慎通道迷失。雖然在觀察導絲上超聲未有 X線直接，但可以通過超聲下導絲進入過程中結石周圍液行暗區及導絲回聲改變確定導絲進入情況。對術中鏡下如發現Peel-away鞘未進入集合系統，可用輸尿管鏡沿導絲先進入集合系統，擴張鞘沿輸尿管鏡擴張直視下進入集合系統，手術結束沿留斑馬導絲置造瘺管。⑤鈥激光能迅速將結石粉碎成粉末樣，同時鈥激光具有切割性，對于結石處腎盞頸狹窄者可采用大功率鈥激光切開進入，以此避免Peel-away鞘過度擴張撕裂腎盞頸導致大出血及損傷輸尿管鏡。碎石過程中灌注泵水流速度以不引起光纖過度抖動為標準。⑥術中可通過超聲確定有無結石殘留及殘留結石腎盞內位置。

[1]李遜，曾國華.經皮腎穿刺取石治療上尿路結石[J].北京大學學報(醫學版)，2004，36(2):124-126.

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[3]郭豐富，邵志強，王廣健，等.超引導經皮腎鏡下氣壓彈道聯合超碎石術治療上尿路結石(附 496例報告)[J].山東醫藥，2008，48(3):67-68.

[4]高新，周祥福.微創泌尿外科手術與圖譜[M].廣州:廣東科學技術出版社，2007:38-40.