腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療腎輸尿管多發結石(附30例報告)

孫式偉，趙春利*，王 媛

(1河北大學附屬醫院，河北保定 071000;2河北大學附屬石油物探中心醫院)

近年來關于腹腔鏡下切開取石治療泌尿系統結石的相關報道很多，但經腹腔鏡治療腎輸尿管多發結石的報道很少見。2005年2月～2010年8月，我們采用腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療腎輸尿管多發結石 30例，療效滿意。現報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男 18例，女 12例;年齡 30～75歲。病程 2～40個月。左側 12例，右側 18例。均為陽性結石。結石直徑 0.8～2.5cm。其中輸尿管上段結石伴腎盂結石 16例，輸尿管上段多發結石8例，輸尿管中下段多發結石 6例，輸尿管下端結石伴腎盂結石 1例。

1.2 手術方法 術前 1 d常規行泌尿系平片，明確結石有無移位。術前晚給予灌腸，術晨常規置尿管。采用全身麻醉。輸尿管上段結石伴腎盂結石的患者，采用健側折刀樣側臥位。于腋中線髂嵴上方 1cm處做一長約2cm縱行切口，切開皮膚，鈍性分開肌層進入腹膜后腔。沿肌肉深面用食指分離后腹膜腔。在食指引導下分別取腋前線及腋后線與肋緣交點處分別做小切口置入10mm及5mmTrocar。平髂嵴切口腹側與腋前線交點處置5mmTrocar。髂嵴切口置入10mmtrocar，用7號絲線縫合切口，固定Trocar。接入CO2氣體，插入腹腔鏡，維持12～14mmHg氣腹壓力。在鏡下沿腰方肌外緣分離腹膜外脂肪，打開側錐筋膜暴露腎周脂肪囊，沿其與腰大肌間隙充分分離，擴大后腹膜腔空間。右側分離至下腔靜脈，輸尿管位于其前方脂肪囊內。左側分離至腹主動脈，左輸尿管位于其前方脂肪囊內。找到輸尿管，最下端結石位于輸尿管擴張起始處，并能用鉗子鉗夾感覺到石頭。用電鉤切開輸尿管取出結石，經切口置入膽管鏡進入輸尿管腔找到結石，并用異物鉗或套石籃取出結石。經輸尿管切口放置7F雙J管。用3-0可吸收線全層間斷縫合輸尿管壁，后腹膜腔留置引流管，退鏡縫合切口。中下段結石采用經腹腔途徑。平臥位，墊高患側約30°。在臍孔，臍與髂前上棘連線中外1/3處分別置入10mm、10mm、5mm的Trocar，在患側臍與腹直肌外緣處置入5mm的Trocar。下段結石以髂動脈為標志尋找(輸尿管在其前方跨越)，中段輸尿管以生殖靜脈為標志尋找(輸尿管位于其內側)。找到輸尿管最下端結石切開輸尿管壁取出結石。其余手術步驟同經后腹膜腔切開取石術。

2 結果

除 1例輸尿管下端結石合并腎盂結石一次性取石失敗外，其余 29例患者的結石均一次性取凈。手術時間 120～210min，術中出血量 25～100ml，均為輸血。術后第 1天開始進食水，并囑患者下床活動。術后第 2～3天拔除創腔引流管，術后第 6天拔除尿管，術后第 6～8天出院。無漏尿、腸瘺、切口感染等并發癥發生。術后 1個月經膀胱鏡拔除雙 J管。術后 3個月復查靜脈尿路造影，輸尿管無狹窄。

3 討論

本研究中我們采用腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療腎輸尿管多發結石患者 30例，療效滿意，表明腹腔鏡聯合膽管鏡取石術治療腎輸尿管多發結石安全有效。在本組患者治療過程中，我們積累了以下經驗:①手術適應證的選擇。結合文獻[1～3]，我們認為腎輸尿管多發結石患者病史超過 2個月，結石直徑＞0.6cm，2次以上體外沖擊波碎石無效，且能行手術治療者均可行此項手術。結石發病時間短或直徑小者與周圍輸尿管壁多未形成粘連，有時可自行排出或應用體外沖擊波碎石治愈。②手術入路的選擇。輸尿管全長臨床上分上中下三段[4]。上段為骶髂關節上緣以上，被結腸及其系膜遮蓋。中段為骶髂關節上下緣之間，右側被盲腸部分遮蓋，左側被乙狀結腸部分遮蓋。下段為骶髂關節下緣以下，被盆壁腹膜及膀胱遮蓋。處理上段結石時如采用經腹腔入路，須把結腸及系膜充分分離翻開才能暴露輸尿管，增加了手術難度，因此采用后腹膜腔入路為佳。處理中下段結石時如采用后腹膜腔入路，因骨盆限制造成手術空間受限，增加了手術難度，因此采用經腹腔入路為佳。③輸尿管切開取石部位的選擇。我們體會切開取石部位選擇在輸尿管最下端結石處，自此處梗阻以上的輸尿管均不同程度的擴張，且此處結石與周圍輸尿管壁粘連最重，不易移位。取出此處結石后，有時上面的小結石隨著尿液可自行排出，減小手術難度，縮短手術時間。本組 1例患者在輸尿管最上端的結石處切開取石，取石過程中，結石移位，增加了手術難度。④雙 J管的留置方法。張旭等[1]報道，對26例后腹腔鏡輸尿管切開取石的患者全部留置雙 J管及縫合切口，術后無 1例患者漏尿。我們認為輸尿管切開取石后，輸尿管內留置雙 J管是非常必要的，這樣可以大大減少漏尿的發生率。筆者認為雙 J管能否順利置入輸尿管內，除輸尿管本身的解剖因素外，選擇雙 J管導絲非常關鍵。如導絲過軟，雙 J管不能保證充分伸開，增加置入難度;如導絲過硬，雙 J管在手術區域內不能彎曲，手術操作受限，且易扎穿手術區域的其他組織，造成不必要的損傷。雙 J管常進至輸尿管第二狹窄或第三狹窄處受阻，為避免強行插入扎穿輸尿管壁，我們采用反放雙 J管的方法，把盲端側置入膀胱，開口端側置入腎盂，雙 J管盲端光滑能很順利的通過輸尿管生理狹窄處。我們對患者進行隨訪，未發現異常情況。

腹腔鏡聯合膽管鏡治療腎輸尿管多發結石有一定的優勢，但也有不足之處。當結石之間相距較遠時，膽管鏡相對長度不夠，不能一次性取凈結石。本組 1例一次性取凈結石失敗者就是此種情況。因較大結石不能通過輸尿管，因此輸尿管結石合并腎盂較大結石或鹿角狀結石時，也不宜進行此項手術。

[1]張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術 26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):327-329.

[2]宋洪亮，徐邁宇，潘步健，等.膽管鏡下體內沖擊波碎石治療術后肝膽管殘石[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(4):300-302.

[3]韓見知，莊乾元.實用腔內泌尿外科學[M].廣州:廣東科學技術出版社，2001:279-282.

[4]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社，2004:47-48.