內鏡下微創手術治療上尿路結石梗阻性腎積膿(附38例報告)

陳士勇，劉邯英，呂 健，胡 申

(1邯鄲市第二醫院，河北邯鄲056001;2邯鄲市第一醫院)

上尿路結石梗阻容易并發感染，特別是有糖尿病、貧血等合并癥的患者，而感染又加重梗阻，二者形成惡性循環對腎功能造成嚴重破壞，甚至造成腎積膿。早期腎切除術是結石梗阻性腎積膿的主要治療手段。2008年9月～2010年1月，我們采用內鏡下微創手術治療上尿路結石梗阻性腎積膿38例，效果良好，均成功保留了腎臟。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男20例，女18例;年齡19～88歲。右側26例，左側12例。腎結石12例，輸尿管上段結石18例，中下段結石8例。孤立腎3例。病程2天～7a。既往有尿路結石史19例，糖尿病史10例，貧血史8例。所有病例均有發熱。腎區均有明顯叩擊痛。血白細胞升高15例。尿常規檢查結果白細胞-～++++。14例患者行尿培養，檢出大腸桿菌9例，金黃色葡萄球菌4例，變形桿菌1例。B超均示有不同程度的腎積水及腎皮質變薄，其中8例提示腎積膿。靜脈尿路造影示注射造影劑后30 min5例患腎不顯影，15例顯影不良。3例孤立腎患者均出現不同程度的腎功能不全。

1.2 手術方法 3例輸尿管下段結石行輸尿管鏡下碎石取石術。2例輸尿管下段結石行經皮腎造瘺術，術后5～10 d行Ⅱ期輸尿管鏡下碎石取石術。2例腎結石行Ⅰ期經皮腎鏡碎石取石術。15例輸尿管上段結石和10例腎結石均行腎造瘺術，術后5～10 d行Ⅱ期經皮腎鏡碎石取石術。均采用硬膜外麻醉。取截石位或俯臥位，采用德國Wolf8/9.8輸尿管腎鏡，德國多尼爾鈥激光碎石機，MCC液壓灌注泵。對于輸尿管中下段結石，經尿道入膀胱進入輸尿管，見到結石用鈥激光將結石盡可能擊碎，取出較大結石，術后留置雙J管2～6周。對于輸尿管上段結石，患者采用俯臥位，在X線引導下行經皮腎穿術，擴張至18號擴張鞘，留置16號腎造瘺管。抗炎對癥治療5～10 d后通過腎造瘺通路行經皮腎鏡鈥激光碎石取石術。術后均留置雙 J管2～6周。

2 結果

手術均獲成功。手術時28～60min。平均49min。術后28例獲6個月～2 a隨防，其中患腎腎功能恢復正常或部分恢復22例(78.6%)，患腎萎縮3例(7.9%)。無患腎切除病例。

3 討論

急性梗阻性膿腎是腎臟的嚴重化膿性感染，上尿路結石引起梗阻并繼發感染是形成急性梗阻性膿腎的最常見原因[1]。其主要的病理變化是梗阻時腎盂內高壓的膿性尿液滲入腎實質，形成膿性炎癥及腎實質多發膿腫，終致腎實質破壞，患腎功能喪失，嚴重者細菌及毒素入血可致全身感染，甚至DIC及休克。本病依據其臨床表現及體征，結合血尿常規、靜脈尿路造影、B超及CT等檢查，一般可明確診斷。但也有很多患者臨床癥狀不典型，單憑常規檢查難以確診。

腎切除術是結石性膿腎傳統治療方法，但手術創傷大，圍手術期并發癥多，病死率高[2]。近年來隨著腔內技術的發展，微創的腔內手術成為治療結石梗阻性膿腎的首選治療方法[3～5]。本研究中我們在腔鏡下采用微創手術治療上尿路結石梗阻性腎積膿患者38例，療效滿意，且成功保留了患者腎臟。對上尿路結石梗阻性腎積膿患者，腔內手術的治療目的是解除梗阻，挽救腎功能，所以要依據患者的具體情況采用不同的治療方法。其主要術式包括Ⅰ期輸尿管鏡下碎石取石術、Ⅰ期經皮腎鏡碎石取石術、經皮腎造瘺術、Ⅱ期輸尿管鏡下碎石取石術及Ⅱ期經皮腎鏡碎石取石術。Ⅰ期腔內取石術主要適用于身體條件好、感染癥狀輕的、結石較小可在較短時間內取出的患者。本組病例中有 3例輸尿管下段結石及 2例較小的腎盂結石患者行Ⅰ期腔內取石術。對于中毒癥狀重，全身情況差者應先行經皮腎造瘺術，待腎造瘺引流5～7 d，引流尿液清亮，患者全身情況好轉，感染基本控制后，再行Ⅱ期腔內取石術，以降低手術風險[4]。同時腎造瘺還有利于觀察患腎的腎功能，一般認為穿刺后早期引流尿量在 200ml以上者，患腎功能大多恢復較好。對每日引流尿量不足 50ml，尿比重 ＜1.005，腎圖呈無功能圖形，且對側腎功能正常的可以考慮患腎切除。本組病例中無一例行腎切除，隨訪 1 a患腎萎縮 3例。相信隨著腔內技術的發展，結石梗阻性膿腎行保腎手術治療成功率將會進一步提高。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社，2004:571.

[2]谷現恩.尿石癥的診斷和治療[M].北京:人民衛生出版社，2008:247.

[3]趙興奇，馮進，閻勇，等，經皮腎穿刺造瘺治療急性梗阻性膿腎[J].遵義醫學院院報，2000，41(3):213-214.

[4]宋洪飛，杜建兵，萬齊福，等，腔內泌尿技術Ⅰ期或Ⅱ期手術治療結石性膿腎[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):116-118.

[5]陳明，徐丹楓，崔心剛，等，B超引導下經皮穿刺腎鏡碎石術的臨床應用[J].山東醫藥，2010，50(10):78-79.