嬰幼兒體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后監(jiān)護(hù)

2011-04-13 09:22:51阮堅(jiān)麗朱家麟謝永明單月宏毛辰蓉

實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2011年23期

阮堅(jiān)麗,邵沖,朱家麟,謝永明,單月宏,彭勇,臧蔚,金敏,毛辰蓉

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部心胸外科,江蘇蘇州,215002)

隨著醫(yī)療水平的提高,嬰幼兒、新生兒先天性心臟病進(jìn)行心臟手術(shù)的機(jī)會(huì)日益增多。外科手術(shù)方法、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流水平、術(shù)后監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)日益完善。作者為42例<3歲嬰幼兒在體外循環(huán)下實(shí)施了心內(nèi)直視手術(shù),現(xiàn)就其術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組42例中,男性20例,女性22例。年齡1.0～35.5月,平均(19.8±10.4)個(gè)月;體重(2.9～13.0)kg,平均(8.9±2.4)kg。其中房間隔缺損5例,室間隔缺損26例,法洛四聯(lián)癥1例,法洛四聯(lián)癥+房間隔缺損2例,法洛四聯(lián)癥+房間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例,房間隔缺損十室間隔缺損3例,房間隔缺損+室間隔缺損+永久性左上腔1例,房間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者12例,術(shù)前有反復(fù)呼吸道感染史10例。均在全麻低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù),體外循環(huán)時(shí)間(17～144)min,平均(71.0±31.8)min;升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(14～94)min,平均(34.2±22.1)min,其中兩例常溫不停跳;給予術(shù)中超濾,超濾量(200～750)mL,平均(422±163.4)mL。

1.2 術(shù)后處理

呼吸的支持和監(jiān)護(hù):應(yīng)用Drager呼吸機(jī)嬰幼兒型,自動(dòng)流量SIMV呼吸模式,潮氣量10～15 mL/kg,頻率:20～30次/min,吸呼比1:1.5～2,PEEP 0.2～0.4 kPa。監(jiān)測(cè)氣道壓力避免氣壓傷。根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。對(duì)肺動(dòng)脈高壓患兒,適當(dāng)過度通氣。床邊X線胸片了解肺、胸膜腔和氣管插管位置。當(dāng)循環(huán)穩(wěn)定呼吸功能恢復(fù),盡早在3～6 h內(nèi)拔除氣管插管撤離呼吸機(jī)。對(duì)病情較重需延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用的患兒,給予鎮(zhèn)靜治療。采用“快速脫機(jī)法”,即快速遞減呼吸機(jī)輔助呼吸次數(shù)、充分吸痰后拔除氣管插管,避免如成人脫機(jī)帶管呼吸,拔管前適量使用激素和速尿,拔管后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理和物理治療,有氣道痙攣者使用氨茶堿、沙丁胺醇、激素等。

循環(huán)的支持和監(jiān)護(hù):監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率和尿量,重癥復(fù)雜先心患兒放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力和心排量。血容量補(bǔ)足為前提,首選膠體,適量晶體。予血管活性藥物輔助,最常使用的是多巴胺 3～ 10 μ g/(kg·min);對(duì)伴有肺動(dòng)脈高壓者,選用米力農(nóng)0.25～0.75 μ g/(kg·min)或硝普鈉 0.1～ 5 μ g/(kg·min);低心排患兒予腎上腺素0.01～0.1 μ g/(kg·min)輔助。尿量保持在1 mL/(kg·h)以上,可間斷應(yīng)用速尿劑量從0.5 mg/(kg.次)開始。出現(xiàn)心律失常者,查明原因進(jìn)行針對(duì)性處理。

維持水電解質(zhì)酸堿平衡:血容量補(bǔ)足后,適當(dāng)控制液體入量,一般術(shù)后24 h控制在2 mL/(kg·h),術(shù)后72 h控制在4 mL/(kg·h),主要保持液體出入平衡,如果患兒食欲好,飲食量多,即使尿量達(dá)到1 mL/(kg·h),仍適當(dāng)間斷使用速尿,避免術(shù)后早期容量負(fù)荷過度增加心臟負(fù)擔(dān)。檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)夥治?維持電解質(zhì)酸堿平衡,血鉀保持在3.5～4.0 mmoL/L,低鉀時(shí)補(bǔ)鉀較謹(jǐn)慎,小劑量并及時(shí)復(fù)查,適當(dāng)補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣。

體溫控制和營(yíng)養(yǎng)支持:小兒體溫調(diào)節(jié)中樞不健全,術(shù)后體溫常不穩(wěn)定,術(shù)后早期四肢末梢較涼時(shí)給予保暖。體溫超過38.0℃后很容易出現(xiàn)高熱,給予物理降溫,但如果四肢仍未復(fù)溫,則予藥物降溫,對(duì)乙酰氨基酚15 mg/(kg·次)鼻飼或口服1次/6 h,對(duì)調(diào)節(jié)體溫有很好作用。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,術(shù)后即開始適量持續(xù)靜脈補(bǔ)充葡萄糖,拔除氣管插管約6 h即開始進(jìn)食,如氣管插管時(shí)間較長(zhǎng),則予靜脈和鼻飼營(yíng)養(yǎng),保證患兒代謝所需能量80～120 kcal/(kg·d)。

2 結(jié) 果

全組42例患兒,痊愈41例,死亡 1例,死亡率2.38%,1例死亡系法洛四聯(lián)癥+房間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉年齡30 d患兒,于動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎+房、室間隔修補(bǔ)+右室流出道疏通術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低心排和呼吸衰竭,血壓和血氧飽和度均維持困難,術(shù)后10h家屬要求放棄治療。并發(fā)癥發(fā)生率19.0%,氣胸1例,肺葉不張1例,竇性心動(dòng)過速3例,室上性心動(dòng)過速 1例,低氧血癥L例,嚴(yán)重低心排和呼吸衰竭1例。除1例患兒死亡,其余并發(fā)癥均治愈。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間2.0～17.0 h,平均(6.5±4.4)h;監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)間1.5～5 d,平均(3.0±1.9)d。

3 討論

隨著對(duì)嬰幼兒生理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的深入,手術(shù)和體外循環(huán)方法的改進(jìn)和完善,心臟手術(shù)年齡越來越小,一些嬰幼兒復(fù)雜先心病,早期手術(shù)可以減輕心臟和其他重要臟器的繼發(fā)性損害,但由于患兒耐受性較差,完善的術(shù)后監(jiān)護(hù)和治療措施也是減少并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率的重要保證。

呼吸和循環(huán)的管理始終是重中之重。患兒體外循環(huán)中接受超濾,減輕了容量負(fù)荷、清除了一部分炎癥介質(zhì),為術(shù)后心肺功能的改善創(chuàng)造有利條件[1]。由于患兒年齡小,呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善[2],容易產(chǎn)生氣壓傷,實(shí)施正確的機(jī)械通氣,選擇適合嬰幼兒特點(diǎn)的呼吸機(jī)(定時(shí)、限壓、持續(xù)恒流型)和呼吸方式,防止高氣道壓。盡量減少呼吸機(jī)管道的長(zhǎng)度,減少無效腔,防止二氧化碳潴留。對(duì)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間氣管插管的嬰幼兒,必須充分鎮(zhèn)靜以減少患兒恐慌,防止脫管、痙攣、喉頭水腫等意外和急性肺高壓發(fā)生。嬰幼兒肺發(fā)育不良,纖毛運(yùn)動(dòng)差,術(shù)前的反復(fù)肺部感染,體外循環(huán)的影響使呼吸道分泌物多而黏稠,拔除氣管插管以后主動(dòng)咳嗽祛痰能力很差,氣道分泌物清除比較困難,術(shù)后易發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。氣管插管護(hù)理強(qiáng)調(diào)快速、輕柔、無菌操作,拔管前必須將支氣管和口咽部的分泌物都清理干凈,防止誤吸。拔管后的呼吸道護(hù)理和物理治療不能放松。床邊X線胸部攝片有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些并發(fā)癥,本組氣胸和肺葉不張各1例,均經(jīng)查體結(jié)合胸片及時(shí)發(fā)現(xiàn),分別經(jīng)穿刺抽氣、積極物理治療后痊愈,全組無1例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生。

術(shù)后短期內(nèi)患兒的心功能均有一定程度損害,血管活性藥物比較常規(guī)使用[3],要強(qiáng)調(diào)保證血容量的補(bǔ)足,由于患兒體重小,除了血管活性藥物必須用微量注射泵,其他靜脈用藥也主張盡量用微量注射泵,便于控制單位時(shí)間液體入量,嬰幼兒總的循環(huán)容量小,除非嚴(yán)重低血容量需要快速輸液,一般避免液體過于快進(jìn)快出。嬰幼兒對(duì)竇性心動(dòng)過速耐受性比較好,處理不必過于積極,但對(duì)心動(dòng)過緩不能耐受,需密切觀察及時(shí)處理,如有高度房室傳導(dǎo)阻滯,則需臨時(shí)起搏器保護(hù)。

術(shù)后電解質(zhì)紊亂比較多見,尤其是低血鉀,容易導(dǎo)致室性心律失常,需要及時(shí)補(bǔ)充,不過嬰幼兒對(duì)低血鉀的耐受性相對(duì)較好,而對(duì)同樣幅度的高血鉀耐受性較差,血鉀寧低勿高,補(bǔ)鉀宜緩慢小劑量,及時(shí)復(fù)查,血鉀保持在3.5～4.0 mmol/L較好。一旦血鉀高于正常上限,即應(yīng)密切觀察,及時(shí)予濃糖、速尿、鈣劑處理。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)對(duì)心肺功能恢復(fù)至關(guān)重要,每天保證足夠的能量攝入,嬰幼兒肝糖原儲(chǔ)備少,易發(fā)生低血糖,而且對(duì)胰島素敏感,一般輸入葡萄糖時(shí)不使用胰島素。術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率較高,高熱也多見,控制體溫對(duì)減輕循環(huán)負(fù)荷、減輕炎癥反應(yīng)、改善胃腸道功能等均有重要意義,術(shù)后給予對(duì)乙酰氨基酚,使體溫得到良好控制,且不易出現(xiàn)體溫續(xù)降不升,同時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后疼痛也有明顯減輕趨勢(shì),值得關(guān)注。

[1] Berdat P A,Eichenberger E,Ebell J,et al.Elimination of proinflammatory cytokines in pediatric cardiac surgery:analysis of ultrafiltration method and filter type[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(6):1688.

[2] 丁文祥,蘇肇伉.小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:121.