罕見肩關節脫位1例

陳紅峰

(江蘇省高淳縣人民醫院骨科,江蘇南京,211300)

肩關節脫位是最為常見的關節脫位之一,本科于2010年6月收治1例肩關節脫位病例,其治療過程曲折,治療結果不滿意,現報告如下。

1 臨床資料

患者男,37歲,已婚,無業。受傷原因:車禍傷。脫位類型:肩關節下脫位。合并傷:肱骨大結節骨折、腋神經損傷。患者于2010年6月因車禍傷致“左橈骨中段骨折,左第二掌骨骨折”入院,行術前準備,術前1 d患者自行外出再次遭遇車禍,當時乘坐小汽車被側撞翻車,患者極力保護左上肢而致右肩外傷,X線片證實為“右肩關節下脫位合并右肱骨大結節骨折”。

患者腋神經損傷當時未明確,在靜脈麻醉下行右肩關節手法復位(Hippocratic法),復查X線片示肩關節脫位已復位,大結節骨折移位未復位,移位1 cm以上,行三角巾懸吊,查CT證實肱骨大結節移位>1 cm,右肩外側皮膚稍有麻木,肩外展活動因大結節骨折無法檢查,腋神經損傷可疑。后擇期在全麻下行“右肱骨大結節骨折切開復位鋼板內固定”,患者全麻,取平臥位右肩下墊枕,取右肩前外側肌間溝入路,將大結節復位以肱骨近端鎖定鋼板固定,術中透視見位置滿意,活動后牢靠,未將肩袖縫合固定于鋼板上加強,術后三角巾懸吊。術中透視見固定位置滿意,術后2 d查肩關節X線片示肱骨大結節固定后位置欠佳,移位約5 mm,鋼板放置位置偏高(高于正常大結節位置2 mm),切口未感染,后由CT證實。

術后第2天即囑患者被動活動肩關節,但患者依從性差,2周后囑其主動活動肩關節,其訴疼痛仍不愿執行。后其三角肌漸漸萎縮,肩外側腋神經絕對支配區有麻木感。

隨訪6個月,其肩主動外展完全不能,被動外展約90°。內固定已取出,大結節重新復位固定,肱骨頭有早期壞死表現,腋神經損傷恢復不明顯。療效標準參照Constants[1]評分系統評分為差。在本院康復結果不滿意,手術2月后出院。經外院肌電圖證實有腋神經損傷,患者去北京就診,考慮肩關節粘連,建議取出內固定材料后加強鍛煉。后去上海行內固定取出,肱骨大結節再次復位螺釘內固定手術,術后自行康復,但效果不佳,于本院就診治療效果不佳產生糾紛。

2 討 論

因患者在狹小空間受垂直間接暴力,與一般外展外旋位間接暴力致前脫位不同。該患者下脫位后合并大結節骨折,同時有腋神經損傷,神經血管損傷是盂肱關節脫位閉合復位常見的并發癥,說明受傷暴力巨大,合并較為嚴重的軟組織損傷。肩關節急性閉合脫位,在無麻醉下進行肩關節的復位常會繼發其他病癥。復位前對合并腋神經損傷的診查不完善,復位后因患者不配合,檢查不確切。下脫位Hippocratic法復位有一內收動作,可能對腋神經損傷有二次加重。另外在與患者病情溝通上也欠詳盡。

對于內固定方法一般有:張力帶、空心拉力螺釘及鋼板螺釘系統。據Yildiz報導,螺釘-張力帶方法為最理想的固定方法,經隨訪其功能恢復最好。如選擇鋼板螺釘固定,選擇肩外側入路,本科病例選擇前外側肌間入路,大結節暴露欠佳,使用鎖定鋼板,大結節固定欠牢靠,為處理不足之處。大結節是肩袖肌腱的附著點,肩袖特別是岡上肌腱力量較大,大結節固定后應使用不可吸收縫線縫合肩袖固定于鋼板上,起到保護、減少大結節移位的作用。該患者未作縫合加強,其也為不足之一。術后X線片示鋼板放置位置偏高,已高于大結節約2 mm。究其原因是:術中X線透視見大結節復位較滿意,術后復片位置不滿意。與術中透視體位不當有關,應選擇標準肩關節正位透視評判鋼板高度。