中西醫結合治療膿胸3例報告

張 虹

(天津中醫藥大學第二附屬醫院呼吸科,天津,300150)

胸腔受化膿性病原體感染,產生膿性滲出液積聚,稱為膿胸。病程在4～6周以內為急性膿胸,早期以大量滲液為主,稱為滲出期。在此期排除滲液,控制感染,膿胸可獲得治愈,肺可獲良好復張。若急性膿胸發病后遷延3個月未治愈者,則引起慢性膿胸,治療棘手。本院經中西醫結合保守治療3例膿胸病例,均取得了顯著的臨床療效,現報告如下。

1 臨床資料

病例1,患者男,62歲,主因“咳嗽10 d,發熱7 d”于入院。患者既往否認慢性病史,否認吸煙史,飲酒 40余年、每日飲酒1 kg。入院前10 d起咳嗽陣作,痰白粘,未重視。入院前7 d起伴發熱,多呈高熱,咳嗽夜甚,不能平臥,喘息氣促,痰黃量少難咳,口干乏力,納呆消瘦,近1月體重下降10余kg。舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑數。查體:體溫(T)37.6℃,脈搏(P)120次/min,心率(HR)24次/min,血壓(Bp)150/80 mmHg。神清,發熱面容,唇甲輕紺,右側胸部呼吸受限、胸廓飽滿,氣管略向左側偏移,右肺中下呼吸音消失、叩診實音,腹軟,雙下肢不腫。入院后檢查情況:血常規“白細胞計數(WBC)13.98×109/L,中性粒細胞(N)77.01%,淋巴細胞(L)15.52%,血紅蛋白測定(HGB)112 g/L,血小板計數(PLT)306×109/L”,尿常規“葡萄糖3+,白細胞+,酮體+”,便常規+潛血試驗(OB)(-),隨機血糖20.7 mmol/L,糖化血紅蛋白 12.8%,C反應蛋白(CRP)150 mg/L,D-二聚體0.2 mg/L,血氣分析“pH 7.429,動脈血氧分壓(PO2)69.6 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)33.2 mmHg”,血沉(ESR)73 mm/h,血生化“鈉離子132.1 mmol/L,氯離子91.4 mmol/L,血清谷氨酰轉肽酶(GGT)87 U/L,堿性磷酸酶(ALP)129 U/L,余(-)”,痰涂片抗酸染色未見抗酸菌,OT試驗陰性,血結核抗體陰性,血腫瘤標記物“血清甲胎蛋白(AFP)3.05 ng/mL,癌胚抗原(CEA)1.16 ng/mL,鐵蛋白(Fer)884.85 ng/mL,胰腺腫瘤標記(CA 19-9)2.00 U/mL”,痰脫落細胞學檢查3次均“未見腫瘤細胞,片內可見大量炎細胞”,胸部CT“右側包裹性胸腔積液,右下肺膨脹不全”,胸部B超“右側胸腔距體表2.5 cm處可見液性暗區,范圍約10.8 cm×8.8 cm,似呈包裹樣,壁略厚,欠光滑”。

入院后給予吸氧,并囑加強營養。在右側腋后線第7肋間局麻后,行右側胸腔閉式引流術。術后引流出大量膿性胸水,查胸水常規“外觀乳白色混濁,蛋白試驗陽性(+),細胞總數13 950×109/L,WBC 6 300×109/L,單核細胞20%,多核細胞80%”,胸水生化“蛋白9.5 g/L,糖25.99 mmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)2 496 U/L,腺苷脫氨酶(ADA)2.4 U/L”,胸水病理“未見腫瘤細胞,片內見大量炎細胞、少量間皮細胞”。針對患者2型糖尿病酮癥伴發急性膿胸,治療上予靜點莫西沙星0.4 g,1次/d,聯合替硝唑0.4 g,2次/d,及補充能量電解質、降糖糾酮、抗凝治療,并徹底引流胸水、反復生理鹽水沖洗胸腔。同時考慮患者消渴失治,衛外不固,外邪入里傷肺,因平素嗜酒而痰熱內盛,熱傷肺氣,蒸液成痰,熱壅血淤,血敗肉腐,成癰化膿,癰膿破潰流入胸腔,而成膿胸惡候。故中醫治療中藥湯劑清熱化淤、解毒排膿之法調理,予銀翹散合千金葦莖湯加減:金銀花30 g,連翹20 g,桔梗20 g,蘆根20 g,薏苡仁20 g,冬瓜子10 g,黃芩16 g,魚腥草20 g,桃仁10 g,川貝9 g,蒲公英20 g,苦地丁20 g,陳皮15 g,半夏 10 g,葶藶子 15 g,甘草 6 g,水煎溫服,1劑/d。

入院3 d后熱退,住院15 d患者已無明顯不適,納可,二便調。復查血常規“WBC 5.82×109/L,N54.24%,L 35.90%”,CRP17mg/L,空腹血糖8.7 mmol/L,餐后2 h血糖10.2 mmol/L,血氧飽和度97%,復查胸部CT明顯改善,于2011年4月2日出院。矚出院后繼續口服抗生素序貫治療,同時較長期服用中成藥血府逐瘀膠囊,注意增加營養,定期復查。

病例2,患者男性,58歲,主因“發熱伴咳嗽、咯黃膿痰2周”入院。患者既往高血壓、冠心病及肝硬化病史,吸煙、飲酒史30余年。入院前2周起出現高熱、咳嗽,午后及夜間尤甚、不能平臥,痰黃膿難咯,胸痛,喘促,納呆乏力。舌暗紅,苔薄黃膩,脈滑數。查體:T 38.9℃,P 100次/min,R 24次/min,Bp 120/65 mmHg。神清,發熱面容,唇甲輕紺,右側胸部呼吸受限、胸廓飽滿,氣管略向左側偏移,右肺中下呼吸音低、叩診濁音,可聞濕羅,腹軟,肝于右肋緣下觸及三指、質硬、邊界光滑,肝區叩擊痛,雙下肢不腫。入院后檢查情況:血常規“WBC 13.42×109/L,N 75.34%,L 11.34%,HGB 124 g/L,PLT 327×109/L”,尿常規“膽紅素1+”,便常規+OB(-),糖化血紅蛋白9.8%,CRP 76 mg/L,D-二聚體1.1 mg/L,血氣分析“pH 7.473,PO263.8 mmHg,PCO233.1 mmHg”,ESR 32 mm/h,血生化“鈉離子 131.0 mmol/L,氯離子91.0 mmol/L,三磷腺苷(ATP)41 U/L,GGT 210 U/L,ALP 115 U/L,谷草轉氨酶(AST)67 U/L,總蛋白(TP)59.3 g/L,ALB 32.1 g/L,總膽紅素(TBIL)26.9 μ mol/L,直接膽紅素(DBIL)17.1 μ mol/L” ,肝炎全項(-),痰涂片抗酸染色未見抗酸菌,OT試驗陰性,血結核抗體陰性,血腫瘤標記物“甲胎蛋白(AFP)4.44 ng/mL,癌胚抗原(CEA)2.84 ng/mL,Fer 679.67 ng/mL,CA 19-9為 9.73 U/mL”,痰培養“大腸埃希菌75%”,三次痰脫落細胞學檢查均“未見腫瘤細胞,片內可見大量炎細胞”。查胸部CT“①右肺感染合并化膿性空洞,與外院2011年3月25日比較炎癥較前吸收、空洞縮小;②右側胸腔積液伴局部包裹;③心包積液較前吸收”。胸腹及泌尿系B超“提示肝硬化伴結節,膽囊炎性改變,脾大,肝腎體積稍大。右側胸腔可見液性暗區,范圍約3.4 cm×9.5 cm,似呈包裹樣,壁稍厚,建議引導下穿刺”。

入院后給予吸氧,并囑加強營養。在B超引導下于右側腋后線第7肋間局麻后,行右側胸腔閉式引流術。術后引流出黃色較混濁胸水,查胸水常規“外觀黃色混濁,蛋白試驗陽性,細胞總數7 650×109/L,WBC 1 250×109/L,單核細胞40%,多核細胞 60%”,胸水生化“蛋白43.2 g/L,糖0.44 mmol/L,LDH 4 650 U/L,ADA 0.44 U/L”,胸水病理“未見腫瘤細胞,片內可見大量炎細胞、少量間皮細胞”。針對患者肝硬化、2型糖尿病伴發右肺化膿性炎癥、急性膿胸,予美羅培南1次/6 h聯合口服莫西沙星0.4 g,1次/d大力抗炎,并徹底引流胸水、反復生理鹽水沖洗胸腔。同時,考慮患者煙酒過度,痰熱素盛,肺衛不固,外邪入里化熱,蒸液成痰,熱壅血瘀,血敗肉腐,成癰化膿,癰膿破潰流入胸腔,而成肺癰合并膿胸危候。故中醫治療予中藥湯劑清熱消癰,解毒排膿之法調理,千金葦莖湯合加味桔梗湯加減:桑白皮20 g,紫苑20 g,前胡20 g,桔梗20 g,桃、杏仁各10 g,薏苡仁15 g,冬瓜仁15 g,蘆根20 g,黃芩15 g,魚腥草30 g,川貝10 g,葶藶子15 g,赤芍15 g,陳皮15 g,半夏10 g,甘草10 g水煎服,1劑/d。

入院4 d熱退,住院僅16 d患者已無明顯不適,納可,二便調。復查血常規“WBC 8.84×109/L,N 65.24%,L 22.74%”,CRP 6 mg/L,血氧飽和度98%。復查胸部B超“右側胸腔掃查可見少量無回聲暗區,深約1.6 cm”。復查胸部CT“①右肺炎性病變較前吸收;②右側胸腔積液伴局部包裹;③少量心包積液”。胸部CT前后改變明顯。矚出院后繼續口服抗生素序貫治療,同時較長期服用中成藥血府逐瘀膠囊,注意增加營養,定期復查。

病例3,患者男,84歲,主因“喘憋半年余,加重伴發熱3日”入院。既往脊柱摔傷史長期臥床及2型糖尿病、冠心病史。半年前開始出現喘憋、咳嗽,咯白粘或黃稠痰、量較多,曾2次住院查胸部CT“慢支炎、肺氣腫合并右下肺炎,右側胸腔積液、包裹形成”,痰培養 “肺炎克雷伯菌,50%”,均給予抗炎、化痰、平喘、補液等對癥治療。半年來患者喘憋逐漸加重、納差消瘦。此次入院前3日起發熱,喘憋伴喉間痰鳴、稍動喘甚,咳嗽,咯黃膿痰、時拉絲,納呆乏力,尿少便干,尚可平臥。舌暗紅,苔薄黃膩,脈細數。查體:T 37.5℃,P 105次/min,R 24次/min,BP 110/70 mmHg。神清,慢性消耗性病容,貧血貌,形體消瘦,營養不良,唇甲紫紺,右側胸廓略塌陷,氣管稍向右側移位,右肋間隙變窄,呼吸運動受限,右肺呼吸音減弱、叩診實音,腹軟(-),杵狀指,雙下肢不腫。入院后檢查情況:血常規“WBC 6.94×109/L,N 85.51%,L 11.72%,HGB 87 g/L,PLT 584×109/L”,尿常規正常,便常規+OB(-),隨機血糖 15 mmol/L,空腹血糖8.9 mmol/L,CRP 150 mg/L,D-二聚體0.1 mg/L,血氣分析“pH 7.419,PO266.5 mmHg,PCO236.6 mmHg”,血生化“鈉離子 127.4 mmol/L,氯離子88.3 mmol/L,TP 61.0 g/L,ALB 34.3 g/L,余(-)”,痰涂片抗酸染色未見抗酸菌,OT試驗陰性,血結核抗體陰性,胸部CT“慢支炎、肺氣腫合并兩肺炎性病變;右上肺結核纖維化;兩側胸腔積液,右側為著,右側胸腔積液部分包裹”,入院1周時查胸部B超“右側胸腔可見液性無回聲暗區,深約7.6 cm,其內可見條索樣中等回聲光帶。左側胸腔掃差未見明顯液性暗區”。

入院后先予哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯合硫酸異帕米星0.4 g QD抗炎及對癥治療1周后,發熱退,但喘憋等癥效果不顯。遂于B超定位后在右側腋后線第8肋間局麻后,行右側胸腔閉式引流術。術后引流出大量黃綠色膿性胸水,查胸水常規“外觀綠色膿性,蛋白試驗 ,細胞總數1 100×109/L,WBC 210×109/L,單核細胞15%,多核細胞85%”,胸水生化“蛋白 16.7 g/L,糖 4.47 mmol/L,LDH 29 960 U/L,ADA 4.6 U/L” ,胸水涂片抗酸染色未見抗酸菌,胸水結核菌抗體陰性(-),胸水病理“未見腫瘤細胞,片內可見大量炎細胞、少量間皮細胞”,胸水細菌培養“肺炎克雷伯菌”。針對患者2型糖尿病伴發兩肺炎癥及慢性膿胸,且痰培養、胸水培養均為肺炎克雷伯菌,抗生素更換為舒普深1.5 g,1次/d,聯合口服莫西沙星0.4 g,1次/d大力抗炎。同時,考慮患者年高、失治,外邪反復入里化熱,熱壅血瘀,血敗肉腐,癰腫內潰,膿液外泄不暢,陰傷氣耗,正虛邪戀而至本虛標實之膿胸危候。故中醫治療予中藥湯劑益氣養陰、排膿解毒之法調理,桔梗杏仁煎加減:桑白皮 20 g,紫苑 20 g,前胡 20 g,桔梗20 g,桃、杏仁各10 g,薏苡仁15 g,冬瓜仁15 g,蘆根20 g,黃芩15 g,魚腥草30 g,川貝10 g,陳皮15 g,半夏10 g,黨參15 g,麥冬15 g,甘草6 g。水煎服,1劑/d。

入院1周熱退,住院21 d患者已無明顯咳喘,痰白量少,納食可,二便調。復查血常規“WBC 5.87×109/L,N 56.54%,L 33.64%,HGB 94 g/L,PLT 524×109/L”,CRP 38 mg/L,血氧飽和度97%。4月13日復查胸部CT較入院CT明顯改善。囑出院后繼續口服抗生素序貫治療,同時較長期服用中成藥血府逐瘀膠囊,注意增加營養,定期復查。

2 討 論

本組3例患者均有2型糖尿病或肝硬化等基礎病,一旦患肺炎易發生肺膿腫及胸膜并發癥,甚至呈貧血、消瘦等慢性消耗病態,病勢深重。膿胸的治療原則包括抗感染、膿液引流、全身治療,必要時還需內科胸腔鏡或外科手術治療。現報告3例患者均為老年男性,能夠保守治療成功,主要取決于以下幾方面:①經驗使用恰當的抗生素,并按照細菌培養和藥敏試驗選用有效的抗生素積極、大力控制感染;②重視膿液引流的重要性,及時行胸腔閉式引流術,徹底引流膿液并反復生理鹽水沖洗、引流膿腔;③配合中醫中藥辨證施治,肺癰屬于實熱證候,癰膿破潰流入胸腔,可形成膿胸的惡候。治療當予大劑清熱解毒排膿,正虛者酌配扶正藥。膿液是否能暢利排出,是治療成敗的關鍵,當選桔梗為排膿的主藥,且用量宜大。膿毒去則正自易復,不可早予補斂,以免留邪,延長病程,即使見有虛象,亦當分清主次,酌情兼顧。另外,中醫活血化瘀法貫穿膿胸治療的始末,住院期間低分子肝素鈣抗凝治療及中藥湯劑活血化瘀成分,均能降低胸腔積液的粘稠性,利于胸腔積液的充分引流,纖維素不易沉積,預防胸膜粘連和間隔形成;在疾病后期,僅遺留局限性的胸膜增厚、粘連及小包裹積液,局部已無法進行治療時,宜采用源于清代名醫王清任所著《醫林改錯》中的血府逐瘀湯精制而成的血府逐瘀膠囊,長期口服治療,臨床實踐證明確能改善滲出性胸腔積液后期所致的胸膜增厚、粘連等嚴重后遺癥。

綜上,以中西醫有機地結合治療多例膿胸病例,均取得了顯著的臨床療效,能夠降低膿胸的病死率、致殘率和減少住院天數,充分顯示出中西醫結合治療危重癥的優勢。