低位直腸癌前切除術后患者生命質量的評價

顧盡暉,史仁杰

(1.南京中醫藥大學,江蘇南京,210029;2.江蘇省中醫院肛腸科,江蘇南京,210029)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一,目前占我國惡性腫瘤發病率的第4位,其中,低位直腸癌所占的比例高達75%[1],直腸指檢時絕大多數癌腫可觸及。隨著對直腸癌生物學行為、淋巴結轉移規律的深入研究,以及直腸全系膜切除術、雙吻合器技術的應用,部分低位直腸癌通過行前切除術得以保肛,但術后仍可出現各種并發癥,對患者的身心健康產生影響。生命質量評價是一種針對患者的身心健康等多方面的研究,術后生命質量的測定不僅能評價患者的身心健康,還能為直腸癌治療方式、術式選擇等多方面的評價提供依據[2-4]。以往單一的生命質量評價模式已不能全面而深入地反映患者術后的生存狀況。本文就近年來國內外學者對低位直腸癌前切除術后患者生命質量的評價及研究報道作如下總結:

1 低位直腸癌前切除術后患者軀體功能的變化

1.1 排便功能障礙

排便功能障礙患者的臨床癥狀早期表現為大便次數增多、里急后重等,后期表現為糞便污染內褲、偶發容量性失禁等。低位直腸癌前切除術對排便功能的影響主要包括:肛門括約肌功能損傷、排便感覺缺失以及新建直腸的容量和順應性改變等。

1.1.1 肛門括約肌損傷:主要包括肛門內括約肌支配神經損傷和肛門括約肌的功能損傷。

交感神經與副交感神經對肛門內括約肌起雙重支配的作用,而肛管直腸抑制反射能間接反映肛門內括約肌支配神經有無損傷。肛管直腸抑制反射可分為逆反射和正反射。逆反射主要表現為肛門外括約肌收縮,抑制內括約肌松弛,使得直腸發生反射性擴張,從而抑制排便,因此對減少術后漏便有重要意義;正反射主要表現為直腸擴張,抑制內括約肌,使得內括約肌松弛而排便,因此對減少術后便秘有一定作用。國外研究發現[5-6],高位直腸癌前切除術后肛管直腸抑制反射約50%消失,而低位直腸癌前切除術后肛管直腸抑制反射消失率則高達60%～100%。另有研究發現[7],低位直腸癌前切除術患者術后4個月時肛管直腸抑制反射只有36%存在,至術后12個月時則恢復至81%。這可能與神經末梢再生越過吻合平面有關[5]。

直腸對糞便的排出可進行精確控制,并發揮其“儲存自制”的功能,以保證肛門的自行排便過程順利進行。直腸癌前切除術后,肛門括約肌功能損傷原因可能包括以下幾個方面[8-9]:①為達根治目的而行肛門內括約肌全部或部分切除;②術中游離直腸時造成括約肌及支配神經損傷;③術中采用吻合器進行吻合時,如強力擴張肛門,則可損傷括約肌及臨近組織和神經。有研究發現[10-11],低位直腸癌前切除術后肛門內括約肌功能受損患者,檢測其平均和最大肛管靜息壓均低于術前水平,而最大肛管收縮壓水平較術前未改變。若術前完整保存肛門括約肌及盆底肌肉,則術后半年內肛管靜息壓可有所下降,對排便功能無明顯影響[12]。

1.1.2 排便感覺缺失:人體可通過肛管感覺來初步分辨糞便的性狀,并以直腸感覺來判斷糞便是否已到達直腸中,從而產生便意。排便感覺缺失是部分低位前切除術后患者大便失禁的主要原因。有學者認為排便反應的感覺中心位于恥骨直腸肌,當糞塊或刺激物充滿低位直腸時,刺激恥骨直腸肌內的感受器,經骶神經傳至中樞神經,從而產生排便感覺。臨床上常用誘發直腸感覺容量、最大直腸耐受容量來表示排便感覺的程度。研究發現[13-14],低位直腸癌前切除術后誘發直腸感覺容量及最大直腸耐受容量較術前下降,提示前切除術后排便感覺缺失。

1.1.3 新建直腸的容量和順應性改變:直腸順應性是反映直腸運動的重要特征,它是指單位壓力下直腸容積順應擴張的能力,直腸容量與最大直腸耐受容量類似。直腸順應性為一種反射性的適應性反應,與膀胱相似,具有調節直腸內壓,維持肛門自制的特性。直腸順應性過低可導致大便次數增多甚至肛門失禁,反之則可造成排便困難,臨床上以前者多見。有研究發現[10],直腸癌前切除術后直腸順應性低于術前水平,還有研究發現[15-16],殘余直腸越短,則新建直腸容量越小,順應性越低。低位直腸癌行前切除術后直腸順應性及直腸容量的降低,約在術后1年可部分恢復,但始終不能達到術前水平[6]。

1.2 性功能障礙

性功能障礙是直腸癌根治術后的常見并發癥之一,文獻報道其發生率為15%～100%[17-18],主要見于男性,表現為勃起和射精功能障礙[19-20],而女性相關報道較少。人體的性功能由交感、副交感神經及體神經共同支配,如骶前神經(射精神經)、盆神經(勃起神經)及陰部神經等[21]。手術過程中牽拉、切斷直腸及臨近側副韌帶時,容易造成這些神經損傷,而引起勃起及射精障礙。術后性功能障礙的發生與解剖熟悉程度、清掃范圍、血管損傷及精神心理因素[22]有關,其中損傷的根本原因為清掃范圍。有研究認為[23-24],低位直腸癌前切除術清掃范圍過大會增加損傷盆腔自主神經的幾率。還有研究認為[25],低位直腸癌前切除術對肛提肌及會陰肌群的切除也是造成術后男性性功能障礙的重要因素。另外,年齡也是性功能障的重要影響因素,研究報道顯示[21],年齡較大的患者性功能障礙發生率明顯高于年齡較小患者。

1.3 排尿功能障礙

排尿功能障礙也是直腸癌根治術后的常見并發癥之一,有統計顯示其發生率為 30%～60%[17-18]。主要表現為:膀胱充盈感不明顯或消失、排尿困難、尿潴留或尿失禁等。低位直腸癌前切除術后發生排尿功能障礙的原因可能為:①手術直接損傷了腹下神經及盆神經,前者損傷可引起膀胱儲尿功能障礙,后者損傷則導致排尿障礙;②手術并發的創傷性膀胱周圍炎、無菌性膀胱周圍炎等,可導致排尿障礙;③直腸前切除術后,膀胱因后方空虛而失去托力,容易發生移位,膀胱頸梗阻,發生排尿障礙。經對癥治療后,大多患者在術后2～3周可逐漸恢復正常的排尿功能。因此,為了減輕術后患者性功能及排尿功能的障礙,目前保留盆腔植物神經的根治術已被越來越多的醫生所重視[26]。

2 低位直腸癌前切除術后患者心理、社會功能的變化

低位直腸癌術后患者會產生壓抑、孤獨、恥辱感、自卑感、焦慮甚至自殺傾向等心理障礙,但相關研究較少。排便功能障礙是低位直腸癌前切除術后心理障礙的主要原因,由于行前切除術保留肛門,沒有Miles術后由造口引起的身體外表改變、臭味及大便失禁,故由此導致的心理障礙幾率較Miles術后明顯降低[27-28]。另外,年齡和性別也是重要的影響因素,有研究發現老年患者發生心理障礙者明顯少于年輕患者,而男性患者發生心理障礙者也少于女性患者[29]。

社會功能的評估主要包括:重返工作崗位、社會關系和社會活動等。低位直腸癌前切除術后患者重返工作崗位及婚姻出現問題者明顯少于Miles術后患者[26,28]。低位直腸癌前切除術后患者雖然避免Miles術后因腹部造瘺口、臭味和大便失禁等原因而不愿接觸社會的處境,但仍伴隨排便功能障礙,如:大便失禁、便頻等,限制了其社會活動[30]。另外,對社會功能的影響也與患者的性別和年齡有關。研究發現[29],女性及老年患者術后社會功能障礙發生率高于男性及年輕患者。

3 放化療對低位直腸癌前切除術后患者生命質量的影響

低位直腸癌術前單純放療,可降低其局部復發率,而與單純放療相比,術前聯合放化療可提高根治性切除率、保肛率,降低遠處轉移率,提高生存率及無瘤生存率,使患者的長期生存質量得到改善。但是,術前放化療會導致一系列的并發癥和毒性反應,如靜脈血栓形成、盆骨和股骨頸骨折、腸梗阻、結腸膀胱或結腸陰道瘺,或貧血、白細胞減少等骨髓抑制反應,惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應,以及脫發。以上并發癥和毒性反應均可不同程度地降低患者的生命質量。直腸癌行前切除術后放療會嚴重損傷括約肌功能,降低直腸容量,導致排便功能的障礙[31],從而影響患者近期生命質量。但研究表明[32],化療對于有遠處轉移或局部廣泛浸潤而行姑息性手術的患者,可控制腫瘤發展速率、延長生存時間,進而提高生命質量。放化療聯合應用患者反應更為嚴重,近期生命質量較差,但遠期生命質量卻能獲得提高[33]。因此,臨床中可應用技術較高、較先進的放療方案,如目前常用的三維適形放療等,聯合應用高效能、低毒性的化療藥物,可以提高近期療效,降低并發癥,改善遠期生命質量。

4 直腸癌生命質量評價的常用量表

在惡性腫瘤及慢性疾病的治療過程中,生命質量的測評尤為重要,并已越來越廣泛地應用于臨床。目前,生命質量的測評多采取訪談或借助于量表的方式。量表主要包括通用量表及專用量表2類。通用量表主要用于橫向比較不同種類疾病人群的健康相關生命質量,專用量表主要用于評價治療后疾病和(或)健康負擔問題的生命質量。由于結直腸癌的高發病率,國內外學者對結直腸癌生命質量的研究開展得較為深入,其專用評價量表應用較廣泛,本文就此方面展開如下闡述。

4.1 FACT量表

FACT量表由美國芝加哥Rush Presbyterian-St.Luke醫學中心研制,全稱為Functional Assessment of Cancer Therapy(癌癥治療功能評價系統)[34],主要用于評價癌癥患者的生命質量。最新的FACT-G(FACT-General)量表(第 4版)包括27個條目,共4個部分:生理狀況(physical well-being)7條、社會/家庭狀況(social/family well-being)7條、情感狀況(emotional well-being)6條、功能狀況(functional well-being)7條。研究表明,該量表無年齡偏移,因此也適用于老年癌癥患者生命質量的評價。

4.2 EROTC QLQ-CR38量表

EROTC QLQ-CR38量表由歐洲癌癥研究與治療組(EORTC)生命質量小組(QLQ)研制[35],該量表由其生命質量核心問卷(QLQC30)加上結直腸癌患者使用的特異模塊組成。共包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能5個功能量表,疲乏、疼痛和惡心嘔吐3個癥狀量表,呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經濟困難6個單測項目,以及1個整體生命質量量表。由2種問卷構成的EROTC QLQCR38量表涵蓋了排尿、排便、胃腸道反應、化療的毒性反應,以及性功能、自我評價、對未來的展望等心理測試,因此在內容上較完善,在結直腸癌患者生命質量評測中同樣得到了廣泛應用,并取得較高的信都和效度,在臨床中值得推薦。

4.3 其他測評量表

除了上述幾種較為常用的量表,其他還有癌癥病人生活功能指數(FLIC)、Nottingham健康測量問卷、日常生活獨立性指數、Rotterdam癥狀檢查列表、歐洲生存質量量表等,均在不同程度上反映了癌癥患者生命質量的變化。

生命質量研究在我國起步較晚。1998年,由萬崇華等[36-37]開始對FACT量表進行調查、漢化等工作,并完成對癌癥患者生命質量測定量表體系共性模塊(QLICP-GM)的修訂與考評,目前已廣泛應用于臨床,具有較高的可信度、反應度及可行性,成為我國癌癥患者,尤其是結直腸癌患者治療后生命質量測評的重要手段之一。之后,李凌江等[38]研制了自評式綜合生活質量評定問卷加上他評式大腸癌患者癥狀緯度問卷,并逐步應用于臨床。江勃年等[39-40]應用此問卷對直腸癌患者生命質量進行了對照研究并對直腸癌患者的家庭照料者的生命質量進行了研究,結果表明直腸癌患者及其照料者的生命質量明顯低于對照組。

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